葡萄糖酸氯己定抗菌敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染效果的Meta分析

劉光娣，劉逸文，田永明，唐荔

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b.重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041

引言

中心靜脈導(dǎo)管是指將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要通過(guò)頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈將導(dǎo)管置入上下腔靜脈[1-3]。在我國(guó)許多醫(yī)院已將此技術(shù)廣泛應(yīng)用于救治危重癥患者、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液透析、腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤化療等方面[4-5]。中心靜脈導(dǎo)管易造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染的 發(fā) 生（Central Line Associated Blood Stream Infections，CLABSI），是造成患者死亡的主要原因之一[6-7]。國(guó)外研究表明每個(gè)CLABSI造成的超額醫(yī)療負(fù)擔(dān)高達(dá)56000美元，導(dǎo)致住院時(shí)間增加3周，并導(dǎo)致14%～40%的歸因死亡率[8-10]。在中心靜脈置管法中，血流感染是一種常見的院內(nèi)感染，如何降低CLABSI的發(fā)生，成為醫(yī)務(wù)人員研究的重點(diǎn)話題。目前研究表明，葡萄糖酸氯己定是一種具有廣譜殺菌作用的皮膚消毒劑，在臨床上應(yīng)用廣泛[11]。既往研究表明，氯己定敷料預(yù)防CLABSI尚存在爭(zhēng)議，Pallotto等[12]認(rèn)為其并不能有效預(yù)防CLABSI，反而增加了患者的接觸性皮炎發(fā)生率及住院費(fèi)用。因此，本次通過(guò)定量評(píng)價(jià)葡萄糖酸氯己定抗菌敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果，以期為臨床重癥護(hù)理工作提供科學(xué)的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)如下。研究類型：葡萄糖酸氯己定抗菌敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)靜脈血流感染的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象：患者年齡≥18歲，行中心靜脈導(dǎo)管的患者；干預(yù)措施：試驗(yàn)組為使用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料的患者；主要結(jié)局指標(biāo)：導(dǎo)管相關(guān)靜脈血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）的發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)：病原菌定植的發(fā)生率。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表，非中、英文文獻(xiàn)，無(wú)法查閱全文，干預(yù)措施不明確，會(huì)議及綜述類文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索從建庫(kù)至2021年8月10日相關(guān)的文獻(xiàn)。中文檢索術(shù)語(yǔ)為“中心靜脈導(dǎo)管和葡萄糖酸氯己定和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染”；英文檢索術(shù)語(yǔ)為“chlorhexidine gluconate disinfectant AND central venous catheters AND Catheter Related Blood Stream Infection”“chlorhexidine gluconate disinfectant AND venous catheters AND CRBSI”。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取方法

由兩名經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理研究者對(duì)文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行篩選和資料提取。通過(guò)Endnote X9文獻(xiàn)管理器對(duì)重復(fù)文獻(xiàn)進(jìn)行剔除，嚴(yán)格按照制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入的文獻(xiàn)。當(dāng)兩名研究人員出現(xiàn)意見分歧時(shí)，由第三位研究者協(xié)助解決。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，主要內(nèi)容包括：① 納入文獻(xiàn)的基本情況：作者、樣本量；② 研究對(duì)象的基本資料：年齡、性別；③ 干預(yù)措施；④ 結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若存在分歧兩人討論決定或咨詢第三位研究人員。隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的5.4版本偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括隨機(jī)方法、分配隱藏、受試者和干預(yù)措施實(shí)施者施盲、結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚7個(gè)方面[13]。如研究完全滿足所有標(biāo)準(zhǔn)則為A級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性較低；如果研究滿足部分標(biāo)準(zhǔn)則為B級(jí)，存在發(fā)生偏倚的可能性；如果完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)則為C級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性較高。采用非隨機(jī)對(duì)照干預(yù)性研究的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) （Methodological Index for Non-Randomized Studies，MINORS)量表對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[14]。MINORS評(píng)價(jià)條目：針對(duì)有對(duì)照組的研究，共有12條評(píng)價(jià)指標(biāo)，每一條得分為0～2分，最高分共24分。計(jì)分方法：0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息；0～8分文獻(xiàn)屬于C級(jí)文獻(xiàn)；9～16分為B級(jí)；17～24分為A級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用RevMan 5.4和Stata16.0軟件進(jìn)行Meta分析，二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）及95%CI進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2卡方檢驗(yàn)進(jìn)行判斷，如P＞0.1且I2＜50%，提示各研究間存在同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算效應(yīng)量；若P＜0.1且I2≥50%，表明各研究間在臨床上具有一定的異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算效應(yīng)量，異質(zhì)性的來(lái)源可通過(guò)敏感性分析或亞組分析來(lái)進(jìn)行討論。發(fā)表偏倚采用漏斗圖來(lái)進(jìn)行檢測(cè)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步檢索到文獻(xiàn)534篇，其中英文文獻(xiàn)319篇、中文215篇。Endnote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到328篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，排除不相關(guān)文獻(xiàn)和綜述文獻(xiàn)192篇，剩余136篇。對(duì)剩余文獻(xiàn)閱讀全文復(fù)篩，排除數(shù)據(jù)缺失、新生兒患者、結(jié)局指標(biāo)不一致和重復(fù)發(fā)表的研究，最終納入12篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入的12篇文獻(xiàn)包括5篇中文文獻(xiàn)及7篇英文文獻(xiàn)，8篇隨機(jī)對(duì)照研究和4篇回顧性隊(duì)列研究（表1）。本次研究共納入患者8773例，其中氯己定抗菌敷料組4721例，普通透明敷料組4052例。兩名研究人員嚴(yán)格按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，10篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)為B級(jí)，2篇為A級(jí)。納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2～3。

表1 納入文獻(xiàn)的研究特征

表2 納入RCT研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 納入非隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)（分）

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 氯己定敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果分析

納入的12篇文獻(xiàn)均評(píng)價(jià)了氯己定敷料預(yù)防成人患者中心靜脈導(dǎo)管對(duì)CRBSI發(fā)生率的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（I2=0，P=0.70），提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對(duì)CRBSI發(fā)生率進(jìn)行合并。此次合并的RR值為0.47，95%CI：0.35～0.63，氯己定敷料組與普通敷料組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.05，P＜0.001）。本研究結(jié)果表明，氯己定敷料組患者CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組，見圖2。

圖2 氯己定敷料對(duì)成人患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響

2.3.2 氯己定敷料預(yù)防成人患者中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率的效果分析

有3篇研究評(píng)價(jià)了氯己定敷料對(duì)預(yù)防成人患者中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（I2=59%，P=0.09），提示各研究間存在輕微的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率進(jìn)行合并。此次合并的RR值為0.49，95%CI：0.32～0.57，氯己定敷料組與普通敷料組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.07，P＜0.001）。本研究結(jié)果表明，氯己定敷料組患者細(xì)菌定植率低于對(duì)照組，見圖3。

圖3 氯己定敷料對(duì)成人患者中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率的影響

2.4 敏感性分析

對(duì)納入的3篇關(guān)于氯己定敷料預(yù)防成人患者導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率的研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Margatho等[19]研究可能為異質(zhì)性來(lái)源，予以剔除后進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=0（P=0.79），提示各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。此次合并的RR值為0.44，95%CI：0.37～0.53，效應(yīng)量合并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.79，P＜0.001），見圖 4。

圖4 氯己定敷料預(yù)防成人患者中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率的敏感性分析

2.5 亞組分析

亞組分析結(jié)果顯示，發(fā)表年份為2009—2015年的研究，合并的RR值為0.48，95%CI：0.33～0.69，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.97，P＜0.001）；發(fā)表年份為2016—2021的研究，合并的RR值為0.46，95%CI：0.29～0.75，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.12，P=0.002），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

國(guó)外研究合并的RR值為0.45，95%CI：0.31～0.65，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.32，P＜0.001）；國(guó)內(nèi)研究合并的RR值為0.52，95%CI：0.32～0.84，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.65，P=0.008），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ICU患者合并的RR值為0.49，95%CI：036～0.68，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.29，P＜0.001）；非 ICU 患者合并的 RR值為 0.41，95%CI：0.22～0.78，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.70，P=0.007），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RCT類型研究合并的RR值為0.45，95%CI：0.31～0.66，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.05，P＜0.001），非RCT類型研究合并的RR值為0.50，95%CI：0.32～0.79，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.00，P=0.003），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；表明使用氯己定敷料均能降低患者CRBSI的發(fā)生率，見表4。

表4 氯己定敷料預(yù)防CRBSI事件發(fā)生的亞組分析

2.6 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖對(duì)納入的12篇研究進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。用橫軸為RR值，縱軸為log RR值的標(biāo)準(zhǔn)誤繪制漏斗圖。結(jié)果顯示中軸線兩側(cè)基本對(duì)稱，提示納入研究不存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 氯己定敷料對(duì)成人患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的漏斗圖

3 討論與總結(jié)

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次納入的文獻(xiàn)中10篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)均為B級(jí)，2篇為A級(jí)。其中，6篇研究提及分組隨機(jī)化的方法，5篇采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，1篇采用抽簽法。納入研究均明確了研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，均提供了CLABSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各研究間采取的干預(yù)措施、統(tǒng)計(jì)方法、主要結(jié)局指標(biāo)及測(cè)量方法較為一致，在臨床上具有一定的同質(zhì)性。由于樣本量和研究地區(qū)間的差異，可能存在一定的偏倚，未來(lái)研究需進(jìn)一步提高方法學(xué)質(zhì)量。

3.2 氯己定敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染效果

研究發(fā)現(xiàn)使用氯己定消毒皮膚，以及正確選擇靜脈導(dǎo)管置入的位置，每日對(duì)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)感染情況進(jìn)行查看，可以有效降低CRBSI的發(fā)生率[26]。在放置中心靜脈導(dǎo)管的7～10 d內(nèi)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)沿著導(dǎo)管的外表面從皮膚出口部位向血管內(nèi)空間遷移，因此選擇合適的敷料可有效阻斷細(xì)菌進(jìn)入[27]。當(dāng)葡萄糖酸氯己定抗菌敷料放置在導(dǎo)管插入部位時(shí)，會(huì)在下面的皮膚表面釋放葡萄糖酸氯己定而快速殺菌，因?yàn)樗鼘?duì)大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)的致病病原體具有廣譜殺菌活性[28]。本研究結(jié)果也證實(shí)了氯己定敷料預(yù)防成人患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果好于普通敷料。中心靜脈導(dǎo)管和外周導(dǎo)管血流感染的大部分微生物屬于葡萄球菌屬，包括共生于人體皮膚的表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，以及需氧革蘭陰性桿菌和念珠菌屬[29]。其中一些細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，但敷料可釋放大量抗菌劑（高達(dá)24000 μg/mL的最大葡萄糖酸氯己定濃度），可將細(xì)菌完全殺滅[30]。

既往研究表明，10%聚維酮碘和0.5%葡萄糖酸氯己定的導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率分別為24.8%和15.1%[31-32]，與本次研究結(jié)果一致，采用氯己定敷料的成人患者導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率低于普通敷料。此外，目前常用的氯己定敷料有兩種，一種是一體式氯己定敷料；另一種是分體式，需要先用氯己定棉墊蓋好，再加蓋普通透明敷料。使用一體式氯己定敷料易粘貼和撕除，減少換藥次數(shù)，避免因敷料棉片覆蓋而無(wú)法觀察穿刺點(diǎn)情況，臨床護(hù)理工作者滿意度較高，且節(jié)約治療費(fèi)用。

3.3 研究的局限性

雖然本研究制定了嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，仍可能存在以下不足：① 本研究只檢索了中、英文文獻(xiàn)，未檢索其他語(yǔ)言文獻(xiàn)；② 部分研究樣本量較小，患者代表性不足；③ 每項(xiàng)研究在皮膚消毒劑種類、患者敷料更換頻率、氯己定敷料生產(chǎn)廠家等存在不一致，故可能存在一定的異質(zhì)性；④ 研究類型在一定程度上影響了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量，建議未來(lái)開展多中心、隨機(jī)對(duì)照的研究，統(tǒng)一設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，提高方法學(xué)質(zhì)量，以便獲得更可靠的證據(jù)。

綜上所述，采用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管，可有效降低相關(guān)血流感染率，還能降低細(xì)菌定植的發(fā)生率，可為臨床上推廣使用提供參考。