公立醫院高質量發展背景下基于SPD模式的經濟成本管控實踐

王秋霞，孫雅冬

1.山東省濟寧市第一人民醫院 醫院工會，山東 濟寧 272000；2.上海萬序健康科技有限公司，上海 201900

引言

2021年6月，在印發的《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》中明確提出公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素[1]。加之集中采購“提速擴面”、醫保支付方式持續深化等綜合政策形勢的影響，在健全以經濟管理為重點的科學化、規范化、精細化運營管理體系中，提高效率、節約費用成為公立醫院管理工作調整的重點。尤其是醫用耗材，作為醫院管理的重要組成部分和運營的純成本支出，加強其成本管控更是重中之重。

但由于傳統管理模式的滯后，耗材的成本管理存在諸多難題：① 以領代銷模式下，耗材管理部門的采購工作依賴于科室主觀經驗式請領，缺乏準確的數據來源，工作開展較為被動，極易造成中心庫房的物資積壓浪費[2]；科室消耗數據變動缺乏規范性，科室之間借用、調用情況時有發生，不僅不利于耗材日常管理，還增加了成本控制管理難度[3]；② 耗材管理部門將管理重心放在中心庫采購與出庫上，而缺乏對科室使用監管的重視，對于每一件耗材的具體去向存在監管盲區，耗材在科室使用環節中跑冒滴漏等現象層出不窮，造成不必要的成本浪費[4]；③ 由于耗材追溯機制不健全，管理部門對于可收費耗材的實際消耗與收入是否相符、不可收費耗材的具體消耗量是否合理也不夠了解，在采購不準確、使用無追溯的管理情境下，耗材成本控制也無處下手。

本研究結合目前政策環境對公立醫院的管理要求和內部發展需求[5]，通過醫用物資醫院物流信息系統[供應（Supply）、分拆加工（Processing）、配送（Distribution），SPD]管理模式進行成本管控優化，從內部流程的優化改革著手，探索有效的耗材經濟成本管控模式，為公立醫院高質量背景發展下加強醫用耗材經濟成本控制、推進醫院成本控制的總目標提供解決思路。

1 方法

醫用耗材成本全控制體系主要由采購成本階段、庫房領用及科室使用階段、使用功能監督反饋階段組成[5]。醫院在公立醫院高質量發展背景下，以SPD模式為基礎，開展了醫院耗材成本管控管理，從耗材采購成本、耗材流程管控、耗材使用分析三方面，重塑醫院耗材成本管控體系。

1.1 耗材采購成本控制

1.1.1 庫存控制模型

為規避采購環節中消耗不清、數據不明所導致的物資浪費問題，我院在中心庫及科室庫建立庫存控制模型（圖1），統計每個科室各耗材的歷史使用規律與消耗量，經過科學合理的計算后，設定科室每種耗材的庫存上下限。當耗材庫存低至下限時，SPD系統自動觸發補貨，由中心庫主動向科室二級庫補給；中心庫則根據科室二級庫的補貨需求制定采購計劃，有效避免了經驗式申領所導致的科室庫房物資積壓浪費問題，也保障了臨床及時供應。同時，也便于一級庫及時對二級庫領用、消耗做同步跟蹤和盤底，為合理確定采購量提供數據支持[7]。

圖1 SPD模式下二級庫庫存控制模型

針對不同科室?？坪牟牡某杀究刂埔螅O置特定耗材品種的月度控量限額管理。如科室當月限額品種使用達到上限，中心庫將停止補貨，科室若需繼續使用，則需進行超額申領流程，經耗材管理部門審批通過，調整、復核、確認新的限額后，方可繼續使用，從而實現對管控品種的預算使用管理。

1.1.2 科室二級庫劃分及耗材調撥規范

醫院各個科室的二級庫是面對患者的耗材消費端，對科室二級庫進行嚴格把控對于填補耗材監管空白、節省耗材支出、提升耗材精細化管理水平具有重大意義[8]。

因此，在庫存控制模型設立時，對科室進行了詳細的劃分，明確耗材申請及消耗流向。考慮到跨科室借用、調用耗材情況無法完全避免，設定跨科室耗材數量均通過醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）端收費后同步SPD完成調撥、庫存扣減，未使用的耗材原則上由醫生或者護士歸還至原科室二級庫，避免科室借用后，耗材消耗成本及收入歸屬不明的問題。

科室二級庫劃分將原本龐雜的全院耗材管理化整為零，分攤至每個獨立科室運轉，更易實現科室的精細化管理，精準把控科室耗材使用情況。

1.2 耗材使用流程管控

耗材使用流程管控與追溯是耗材成本管控的重中之重。為實現醫用耗材院內流轉各節點的記錄及追溯，醫院基于SPD系統對院內耗材實施條碼管理。

1.2.1 高值耗材

由于高值耗材單價較高，醫院對寄售在院內的高值耗材采用一物一碼管理，每個高值耗材在進入醫院耗材庫時，通過智能耗材管理終端完成耗材信息的信息錄入和一物一碼射頻識別技術（Radio Frequency Identification，RFID）標簽的綁定，將唯一的具備防偽追溯功能的RFID電子標簽粘貼在耗材包裝上，放置入庫；智能耗材管理系統自動識別耗材品牌、型號、規格、數量、效期信息并完成系統入庫，等待科室使用；在對接手術排班系統的基礎上，醫護人員可直接在系統界面上選擇手術患者進行耗材的出入庫操作，并在術后確認患者實際消耗耗材，直接將耗材使用信息傳遞給HIS進行計費；針對緊急手術，系統將取用耗材掛在護士名下，待系統推送患者信息后護士可將對應耗材沖銷在患者名下。

高值耗材在一物一碼條碼管控中，在其真正使用至患者身上后才計入醫院成本，確認耗材收入的同時實現耗材庫存物資的支出結轉，實現高值耗材的精準數量統計。

1.2.2 低值耗材

（1）一物一碼管理。針對具有獨立包裝、可單獨賦碼的低值耗材，對其進行最小單位拆零加工管理，綁定耗材信息后粘貼院內碼，掃碼消耗聯動HIS計費，可實現“一物一碼”精細化管理，完成可獨立計費的低值耗材全生命周期閉環追溯管理。

（2）定數包管理。針對不具有獨立包裝、無法單獨賦碼的低值耗材，為方便科室二級庫取用及消耗統計，根據科室臨床正常的使用量，將多個同規格耗材打包成一個包裹，粘貼條碼，進行定數包管理。中心庫根據科室二級庫定數包消耗數量向科室二級庫補貨，科室二級庫掃描定數包條碼消耗。

（3） 手術套包。為規范手術耗材的使用，避免耗材濫用，根據醫院診療需要或者手術醫生習慣，將某種或者某類手術所使用或者可能使用到的各種低值收費耗材，按一定品規及數量組合包裝到一個套包中，形成可供一臺手術一次性領用的耗材標準套包[9]，即手術套包。手術套包按手術醫囑或者手術排程領用，使用時準確定位患者姓名、住院號、術間、臺次、巡回護士、主刀醫生等信息，確保了耗材與手術的一致性，有利于單臺手術及手術科室的成本核算與控制。手術過程中，對于臨時所需耗材，醫護人員可單獨從科室二級庫中拿取，并在系統中選擇患者信息與患者進行綁定；對于多余未使用的耗材，則在術后進行回庫處理，通過掃描套包箱碼，系統自動展現套包明細、使用明細、回庫明細，與手術巡回單進行核對后，實物回收至科室二級庫中，系統記錄更新庫存，拆零的耗材進行新一輪的揀貨和使用。

1.3 耗材臨床追溯

1.3.1 拆零三級庫設置

在SPD模式下，低值耗材從科室二級庫掃描后，耗材物權即從供應商轉移至醫院，記作醫院耗材成本。因此，對低值耗材從二級庫出庫后到真實使用至患者身上的過程監管，是醫院成本管控的重點。

為加強對低值耗材的成本管控，醫院在二級庫下設置拆零三級庫，中心庫作為一級庫房，是全院耗材流轉及加工場所，通過系統自動獲取各科室二級庫消耗數據并及時進行補貨。科室二級庫是耗材消耗場所，由中心庫主動推送相應耗材，以保障臨床用耗需求。拆零三級庫是虛擬庫，低值耗材定數包從科室二級庫掃碼出庫后自動計入拆零三級庫庫存，科室使用并計費后扣減三級庫庫存，從而將對低值耗材的使用追溯從科室二級庫延伸至臨床，彌補了對耗材臨床實際使用情況的監管空白，更有利于醫院耗材的成本管控。中心庫、科室二級庫、拆零三級庫流轉流程如圖2所示。

圖2 SPD模式下三級庫房模式流轉圖

1.3.2 定數包拆零三級庫管理流程

定數包從科室二級庫掃碼出庫進入拆零三級庫。對于定數包中的可收費耗材，通過對接HIS拉取耗材計費數據信息，將計費數據與定期盤點的實物數據進行對比，從而實現可收費低值耗材的一對一精細對照關系，規范醫院人員耗材使用；對于不可收費耗材，由于其無法收費，屬于純成本支出，所以管控思想主要是在滿足臨床醫療需求的前提下，盡可能降低使用量。通過綁定診療項目進行成本配比預估，在系統中建立標準化醫囑套數據，聯動HIS診療收費項目，在拆零三級庫下核減低值不可收費耗材的標準消耗數量，定期與實際庫存消耗進行比對，實現低值不可收費耗材消耗數量的精細化管理，降低低值耗材成本。HIS診療收費項目如圖3所示。

圖3 HIS診療收費項目系統頁面圖

1.4 耗材使用結果分析

耗材使用結果分析是醫院進行經濟成本管控的重點，以數據反饋耗材具體使用情況，耗材管控才能有的放矢。但在以往的管理中，由于缺乏相應數據化、信息化分析手段，在龐大的耗材數據下，人工統計與匯總工作量大、易出錯，加之耗材流程的精細化管理程度欠缺，耗材物流、信息流與資金流等互不對稱，所統計的結果并不精準，對結果分析與管理決策的可參考性較小[10]。

在SPD精細化管理體系下，基于耗材全程條碼管控，醫院耗材可實現精細化管理，保證了耗材在流通過程中相關數據的準確性。在此基礎上，醫院成立了大數據分析中心，將SPD系統中物流數據及HRP、HIS等業務系統獲得的耗材信息與資金數據有規則地匯總到數據倉庫中，根據醫院管理實際設計制作各個維度的分析報表，實現醫用耗材管理從單科室、單病種、單醫生、單品規等多角度層級分析管理[11]。管理部門可根據耗材使用的頻次、數量、科室等關鍵性的指標數據進行實時監控，并預測耗材消耗趨勢，使耗材管控工作做到早期預警、中期控制、后期調整，為醫院耗材成本管理提供精準數據，輔助相關運營決策。

1.5 評價指標

收集醫院2019年4至11月與2021年4至11月，科室及全院就診人次、耗材的結算金額、庫存損耗金額、庫存成本等數據。通過耗材庫損率的對照，反映SPD模式對醫院耗材采購成本與庫存成本的影響；通過科室耗材庫存成本與實際發生收入的對照以及人均耗材結算金額反映SPD模式對規范耗材使用行為的影響。

各指標定義如下：① 就診人次：報告期內實際門診和急診掛號人次數統計，不包含健康體檢者；② 結算金額：與供應商的耗材實際結算數據；③ 庫存損耗金額：在HIS中未查詢到計費記錄的耗材金額；④ 庫損率：庫存損耗金額/結算金額；⑤ 庫存成本：計入科室庫存的耗材金額（SPD模式采用消耗后結算，以結算金額作為科室庫存成本）；⑥ 人均耗材結算金額：結算金額/就診人次。

1.6 統計學分析

所得數據用Excel和SPSS 19.0軟件進行整理和配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 降低醫用耗材庫損率

經統計學分析結果顯示，SPD模式能有效降低醫用耗材庫損率，與SPD模式應用前比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 SPD模式應用前后全院醫用耗材庫損率對照表（%）

2.2 采購及庫存成本降低

二級庫房管理下，一級庫房通過庫存控制系統及時、準確接收二級科室耗材需求，采購有依據、有數據；可自動觸發補貨，降低缺貨成本的同時也避免了科室為防止缺貨而無序囤積耗材以致耗材過期浪費現象，加強醫院經濟成本控制[12]，有利于減少醫院耗材成本支出與不必要消耗。如表1所示，在SPD模式應用后，高值耗材使用至患者身上后才計入科室成本，其庫損率由原先的0.01%～0.08%統一降低至0（P＜0.05）；通過定數包管理的低值耗材在定數包拆包后計入科室成本，在實際應用過程中難免存在損耗，其庫損率由0.01%～0.08%降至0.001%。2021年4至11月同比2019年4至11月，全院高值耗材庫存損耗金額由（19176.44±8139.69）元減少至0，全院低值耗材庫損金額由（6434.35±2704.75）元降低至（202.80±75.85），差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 SPD模式應用前后全院耗材庫損金額對比（元）

2.3 使用流程精細化把控，實現管控降耗

條碼追溯管理實現了可收費耗材的精確數量與成本管控、不可收費耗材的“定數”管理與限額控制管理[13]；醫用耗材院內流轉各節點的記錄及追溯，減少了使用環節的浪費與跑冒滴漏現象；科室耗材成本與材料收入相對應，成本核算能準確反映耗材實際消耗，避免耗材使用過程中的浪費與不規范用耗現象，降低耗材支出。據統計，對照組就診人次為2333人，實驗組就診人次為2542人，SPD模式應用后，在就診人數同比增長8.95%的背景下，血管外科科室總庫存成本下降5.77%。其中，不可收費耗材與可收費耗材總結算金額分別降低3.58%與5.78%，人均結算金額與可收費耗材人均結算金額分別降低13.53%與11.51%，且差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 SPD模式應用前后血管外科醫用耗材綜合情況表（元）

2.4 使用結果分析，輔助管理決策

大數據報表通過挖掘耗材使用的數據價值，便于管理者及時掌握科室在耗材成本消耗中的具體情況及存在問題，促使其不斷優化成本管控方式，為耗材合理使用量的敲定、成本控制、采購遴選提供科學的數據支撐。部分報表如圖4～5所示。

圖4 出院患者成本查詢頁面部分內容

圖5 項目成本查詢頁面部分內容

3 討論與總結

本項目基于SPD模式的經濟成本管控，實現了醫院采購及庫存成本的節約、使用流程的精細化管理，同時也通過大數據分析為經濟成本管控提供了決策支持。查閱相關文獻，在醫院醫用耗材的成本控制上，祈馨儀[14]、趙志剛等[15]從采購、庫存與使用監督方面，提供了建立醫用耗材成本全過程控制體系的總體方向和大致思路；在具體的管理辦法上，劉同柱等[16]提出采用庫存控制模型實現對多級庫房的聯動管理，以減少采購成本與庫存占用，但更多停留在采購與庫存環節；朱倩等[17]、羅婷婷等[18]對于使用流程管控則提出根據醫用耗材的不同類別價值大小，分別采用不同的醫用耗材成本管控模式，但對具體的庫存管理未進行深入探討；楊靜等[19]針對低值耗材進行了三級庫閉環追溯管理，并通過醫囑收費與診療項目收費對低值可收費與不可收費耗材進行耗材使用成本管控，為低值耗材管理提供了比較新穎的解決思路。

從理論意義上來看，以往的耗材成本控制研究的重點大多是針對耗材庫存管理、耗材的專項分類管理和環節信息化管理，沒有將耗材計費后的大數據分析運用到最終的管理決策中去[20]。本研究借鑒了目前國內較為先進的三級庫管理以及使用結果分析，對耗材管控進行改進，在一定程度上豐富了SPD管理模式下公立醫院的成本管控內涵，同時也為其他醫院完善成本管控體系提供實踐參考。

但本研究也存在些許不足和提升空間，例如對于高值耗材中的骨科耗材，由于其使用具有不確定性，也無法預知需要使用的規格與型號，只能在術前根據手術排程通知供應商跟臺備貨，而現有的跟臺管理中，耗材使用計費后再進行出入庫操作。如何完善現有管理辦法，從而避免因出入庫流程后置而可能會給使用流程把控帶來的管理風險，將是下一步研究的重點方向。

在閉幕的全國兩會中，推進藥品和高值醫用耗材集中帶量采購、深化醫保支付方式改革和公立醫院改革被列為2022年政府工作任務，其也將繼續成為深化醫藥衛生體制改革的重點工作。該背景下，基于SPD模式的經濟成本管控實踐，加強了醫用耗材臨床使用的全流程成本控制，降低公立醫療機構運行成本，提高了精細化運營效率，是醫藥衛生體制改革持續縱深發展形勢下，醫療機構切實有效利用醫療資源、促進醫院發展的重要舉措，在促進醫院內部規范化、精細化管理，深化公立醫院改革與高質量發展的同時，對于全面推進健康中國建設、保障人民健康也有一定積極意義。