基于診療需求的骨科術前心臟超聲分級檢查流程設計與應用研究

沈潔，陳磊，王龍辰，鄭蘊欣，胡兵，李斌

上海交通大學附屬第六人民醫院 a.醫務處；b.超聲醫學科；c.醫學裝備處，上海 200233

引言

超聲診斷具有無輻射、設備占地小等優勢，被廣泛應用于疾病診斷[1-2]。心臟超聲是專業性很強的超聲亞學科，從操作技術層面而言，心臟超聲切面多、測量值多且標準化要求高，耗時很長；從診斷要求層面而言，合格的心臟超聲醫師首先要掌握心臟血流動力學基本理論，同時儲備心內、心外相關臨床知識，才能把超聲圖像所見結合臨床做出正確的判斷[3-4]。從業人員學習曲線長，培養一名能夠獨立開展心臟超聲檢查的醫師需要消耗更長的時間和更多的精力，這就造成了目前我國心臟超聲檢查臨床需求很大、心臟超聲醫師短缺等情況[5-6]。

心臟超聲術前檢查等待時間較長是造成骨科患者術前等待天數較長的主要方面之一。調查顯示，在大部分醫院中，完成絕大多數日工作量的是初、中級醫生，高級職稱醫生多負責科內專題超聲、專家門診及科內疑難病例會診[7]。實施超聲分級檢查有望提高醫生的工作效率，更合理地配置醫療資源[8-10]。如疑難、特殊等檢查難度大的病例盡量安排副高以上或高年資主治醫師并配置高檔設備；而常規患者術前常規檢查或常見病（如結石、囊腫等）可安排初、中級醫師，配置基本功能質量較高的設備[11]。

本研究通過對超聲醫務人員需求、骨科住院患者疾病情況以及醫療服務質量指標等進行調研分析，構建骨科住院患者心臟超聲分級檢查流程，以期提高檢查效率，使醫院能夠更有效地配置醫療資源。

1 現狀分析

1.1 需求調查

本研究在全國范圍內通過問卷調查了超聲醫療工作者對超聲分級診療的態度，共收回問卷4373份。調研結果顯示，91.09%的超聲醫療工作者持支持態度，認為超聲分級診療極為重要，能合理利用醫療資源、減輕醫師負擔、增加患者滿意度，而7.53%的醫務人員表示不同意。

1.2 骨科住院患者情況分析

2019年我院骨科住院手術患者共計31214人次，男女比例0.98/1（15475/15739），40歲以下占32.78%，40～49歲占14.78%，50～59歲占19.06%，60～69歲占21.05%，70歲及以上占12.33%。其中，158人患有嚴重心肺疾病，占總人次5.06‰，主要包括冠心病、心功能不全及肥厚型心肌病等。

為評估術前心臟超聲檢查的難易程度，對術前心臟超聲陽性率進行了分析。2019年，我院骨科住院患者停刀共3027臺，因嚴重心臟疾病停刀37臺，僅占總人次的1.2‰。其中，心臟超聲可發現的疾病如心室肥厚、心肌梗死等共23臺，僅占總人次的0.75‰。導致手術停刀的各類心臟疾病分類如圖1所示，可見骨科患者術前因發現嚴重心臟疾病導致停刀的比例相當低，而在被停刀的這些患者中，心臟超聲檢查結果的陽性率并不高。

圖1 骨科手術停刀中各類心臟疾病分類分析

1.3 術前最關注的心臟狀態指標

為了了解麻醉科醫生術前訪視患者最關心的指標，以期精簡測量值從而縮短單位檢查時間，對本院30名麻醉醫師進行調研（其中高級職稱5名、中級職稱15名、初級職稱研究生學歷10名）。

麻醉醫師首先關注心功能和容量狀態、有沒有瓣膜等心臟結構異常、冠心病患者有沒有室壁瘤和室壁運動異常。所有麻醉醫師一致認為超聲報告中只有那些嚴重到必須臨床干預的結果才會影響到麻醉操作。射血分數是公認的最重要指標，幾乎所有麻醉醫師都將其列在第一位。具體關注的心臟超聲指標排序如下：射血分數、瓣膜反流或關閉不全及其程度、室壁運動情況、流出道是否梗阻、心房心室大小、肺動脈壓力等。由此可見，對于麻醉醫師術前訪視所關注的指標，心臟超聲檢查起來難度不大，可在符合質控要求前提下對心臟超聲報告做一些簡化。對于骨科手術患者而言，大多數情況下并不需要高級心臟專科超聲醫師進行檢查，可通過分級診療的模式將其分層、分類，按需由不同層次的超聲醫師/技術員完成檢查，并分層設計超聲結構化報告，在不同層面滿足臨床需求。調研結果如圖2 所示。

圖2 受訪麻醉醫師關注的心臟超聲指標排序

2 心臟超聲分級檢查流程改進設計與應用

2.1 心臟超聲檢查分級管理

2.1.1 對骨科住院手術患者心臟超聲檢查進行分級

第一級為普通心臟超聲篩查，包括普通篩查及初級診斷，旨在發現病變；第二級為心臟專科超聲，包括疑難診斷及專病評估，旨在針對疾病、個體進行精準診斷、治療決策參與、預后療效評估等；第三級為心臟超聲專家會診，旨在解決專科心臟超聲尚不能解決的重大疑難病癥。

2.1.2 對超聲醫師或技師進行分級

不同層級的超聲醫師或技師具有不同的準入資質，不同層級及類別的超聲對應不同的檢查目的、存圖要求及報告要求。超聲技師及低年資住院醫師承擔大多數普通心臟超聲的篩查和檢查工作、少部分專科超聲檢查和存圖工作；高年資醫師（主治醫師）主要承擔專科超聲及多學科團隊合作，也負責部分普通超聲會診工作；高級職稱醫師負責心臟超聲質控、疑難病例診治、學科前沿技術引進推廣等，確保學科優勢。

2.2 心臟超聲分級管理申請單設計

為將超聲醫學科檢查手段與臨床檢查需求對應結合，提高溝通效率與效果，制定了心臟超聲分級檢查指征表（表1）。在該表的基礎上，通過在醫院信息系統中內嵌“心臟超聲申請單”的方式，將檢查內容進一步細化，輔助臨床醫師根據患者情況開出適合的超聲檢查申請。

表1 心臟超聲檢查分級管理表

2.3 超聲檢查事中監控制度設計

為了避免在心臟超聲篩查過程中發生誤診、漏診，本院引入超聲“事中監控系統”。心臟超聲亞學科每日均有1名值班主任負責當天超聲診斷質量控制，對超聲診斷結果進行審核。另外，當值班醫師遇見不能解決的問題時，可隨時呼叫值班主任進行疑難病例會診，通過主動監控結合被動呼叫的方式確保心臟超聲檢查的質量安全（圖3）。該事中監控制度設計有助于及時發現問題、及時進行會診。

圖3 超聲事中監控系統截圖

2.4 檢查流程與報告單優化

2.4.1 優化預約流程

根據申請單的不同性質分流到不同的診斷室即不同層級超聲操作者。

2.4.2 優化分級檢查工作流

依據骨科患者術前心臟超聲檢查分級，設計骨科住院患者術前心臟超聲分級檢查工作流（圖4），確保每一類“心臟超聲申請單”都能無誤地分配到工作流系統中。

圖4 超聲科分級診療工作流

2.4.3 制定術前心臟超聲篩查報告模板

制定每一種超聲申請單詳盡的存圖規范及報告模板（圖5），普通術前心臟超聲篩查的存圖要求及報告模板均較專科申請單更為簡單；同時將不同層級及類別的超聲對應不同的工作量系數或疑難程度系數，最大程度地保證超聲的“量”與“質”之間的平衡。

圖5 術前心臟超聲篩查報告模板

2.5 應用效果評價

我院自2020年1月起對骨科術前心臟超聲實施分級檢查。對骨科某亞學科2019年全年2630例住院患者及2021年全年2988例住院患者數據進行統計分析，發現骨科住院手術患者平均住院天數從（5.52±1.19）d縮短至（4.92±1.31）d（圖6a），其中術前等待時間從平均（2.34±0.88）d縮短至（2.16±0.99）d（圖6b），術前心臟超聲預約平均等待時間從（1.82±0.65）d縮短至（1.12±0.54）d（圖6c）。利用非配對t檢驗分析發現分級檢查后住院天數、術前等待時間及心臟超聲術前等待時間較之前均有顯著下降（P＜0.001）。另外，超聲檢查患者平均滿意度由95%上升至98%。

圖6 心臟超聲分級檢查應用效果評價

3 討論與總結

心臟超聲分級檢查的實踐證明，分級檢查具有避免資源浪費、減少患者術前等待時間、提高效率等優勢。根據超聲檢查項目難易程度分級檢查可能是一條很好的途徑[12]。另外，在超聲分級檢查中，可進一步探索實踐“超聲檢查及診斷分離模式”，即技師檢查、醫師診斷[13]。超聲技師與低年資住院醫師均可承擔大多數普通心臟超聲的篩查和檢查工作、少部分專科超聲檢查和存圖工作。對于超聲檢查及診斷分離模式下的責任劃分，圖像存儲、報告描述的責任由檢查者承擔（技師或醫師），診斷的責任更多由審核者（醫師）承擔，配套相應的教育和處罰措施。該超聲分級檢查下的超聲技師制度，有望在較短時間內幫助超聲行業走出超聲醫師短缺的困境[14-15]。

分級診療實踐中存在的最大問題為如何保證診斷質量，確保不漏診、不誤診[16]。本研究在實踐應用過程中對分級診療的結構、過程及結果進行全過程診斷質量管理。在結構方面：按照檢查難度做檢查分級的同時，配備具有相應資質的醫師或技師進行超聲檢查，同時配備亞學科值班主任。在過程方面：建立組間會診制度、事中監控制度，并配置相應的工具，從而保證值班醫師與值班主任的工作效率與效果。在結果方面：建立檢查報告發布前審核制度、檢查結束后每月抽查質控制度。該質量管理體系的應用能夠有效降低分級診療帶來的診斷差異，保障診斷質量，從而實現更好的應用與推廣。

盡管應當關注患者的診療體驗，但管理成本問題是任何一項改革舉措所不容忽視的問題[17-18]。術前心臟超聲心超分級檢查流程設計需要對醫院信息系統軟件進行改進，為保障超聲診斷質量還引入了事中監控系統。這些軟件的改進與設計投入會暫時增加的醫院成本投入，但該心臟超聲分級檢查流程的設計與應用顯著提高了檢查效率，縮短了患者的術前等待時間，使醫院能夠更有效地配置醫療資源。

本研究基于診療需求，對骨科手術患者心臟超聲術前檢查流程進行了分級檢查設計與應用。時間結果表明，該分級檢查流程的應用能夠有效提高工作效率，縮短術前等待時間。超聲分級檢查值得進一步推廣應用于骨科其他常規性篩查或骨科專科超聲檢查中，如骨原發性腫瘤、轉移性骨腫瘤（含病理性骨折）的超聲診斷等。超聲分級診療的推廣應用有助于解決超聲業內長期以來存在的醫師工作量大、患者等候時間長等問題，最終形成具有中國特色的超聲診療體系，更好地為人民群眾的健康事業服務。