高齡孕婦心率變異原因分析及超聲心動圖對妊娠結局的影響研究

任繼媛，蔣雅玲，徐雪純，孫雪，李春星，鞏月麗，楊婉潔，劉志敏，杜雙會

保定市第二醫院 功能檢查科，河北 保定 071000

引言

2015年，我國全面開放二孩政策，2021年更是提出了三孩政策，這使得高齡孕婦的數量逐漸增加。此外，社會經濟發展引發了婚育觀念的深刻變革，近年來超過35歲生育的女性已經不再少見。一方面，高齡孕婦（年齡≥35歲）的數量呈現逐年增多的態勢，另一方面，對于高齡孕婦孕期可能出現的各項風險，目前的研究仍不夠充分。根據已有的研究，高齡孕婦由于年齡增長，身體各項功能與適齡孕婦相比均呈減退趨勢，孕期并發癥的發生率可達到適齡孕婦的2倍以上。尤其是妊娠晚期的高齡孕婦，孕期內分泌狀態的改變對循環系統的影響較適齡孕婦更加明顯，內分泌水平的改變會導致血流動力學變化，進而影響血壓并導致心率異常的發生率明顯增高，這種情況可能造成死胎率增加及圍生期并發癥率增加[1-3]。為了有效評估高齡孕婦孕期可能存在的風險，對高齡孕婦孕期的心臟功能進行監測具有重要的臨床價值。心率變異分析可作為衡量孕婦心血管系統自主神經功能平衡狀態的重要指標，目前國內外關于高齡孕婦妊娠全過程中心臟及自主神經功能的專項研究較為有限，多數研究集中于孕婦心電圖的異常變化，尤其是對孕婦心電圖的異常變化與妊娠結局的相關性研究比較多見[4-9]，但將心率變異分析與超聲心動圖相結合以評估高齡孕婦妊娠結局的研究尚不多見。本研究將超聲心動圖和心率變異分析結合，用以綜合判斷高齡孕婦及適齡孕婦心臟結構和左心室功能參數的改變，進而分析其與妊娠結局的關系。同時，通過統計分析高齡孕婦心率變異的差異，探討其與心臟結構及心功能改變的相關性，研究其對妊娠結局的影響。通過對高齡孕婦心臟結構及心率變異結果的系統分析，評估高齡孕婦分娩結局，及時發現可能存在的風險，從而盡早進行臨床干預，有效控制高齡孕婦妊娠中可能出現的風險，加強臨床對高齡孕婦進行孕期風險評估及風險干預的能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年2月在我院就診的妊娠晚期孕婦240例，其中120例為高齡妊娠晚期孕婦（年齡≥35歲），作為觀察組；120例為適齡妊娠晚期孕婦（年齡＜35歲），作為對照組。觀察組年齡35～42歲，平均（37.16±2.34）歲；孕周29～40周，平均（34.08±2.37）周；BMI 值 22～32 kg/m2，平 均（27.96±2.58）kg/m2。對 照組年齡23～34歲，平均（28.03±2.17）歲；孕周28～40周，平 均（34.24±2.27） 周 ；BMI值 21～34 kg/m2，平 均（28.06±2.42）kg/m2。兩組孕婦在孕周、BMI值、產次等一般資料上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：臨床資料完整，均為初產，孕婦均對研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：孕前已知患有心血管疾病、妊娠合并甲狀腺功能異常者。本研究經保定市第二醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

本實驗將觀察組與對照組進行對照研究，兩組孕婦均行24 h心率變異分析、超聲心動圖檢查、甲狀腺功能檢查。研究中嚴格規定研究對象的納入標準，隨機分組，避免選擇性偏倚，課題的參與者均經過統一培訓，所有病例采用同一型號的儀器進行檢查，所用儀器均經過統一校正。

1.2.1 心率變異分析

用深圳理邦動態心電圖分析儀裝載的心率變異分析軟件進行自動快速作圖，人為剔除干擾并自動生成數據。

1.2.2 超聲心動圖檢查

采用ACUSONS2000超聲診斷儀進行彩色多普勒超聲心動圖檢查，心臟探頭頻率2～5 MHz。超聲心動圖檢查流程：對兩組孕婦進行標準化掃查并存儲圖像，檢查時孕婦左側臥位，以掃查胸骨旁、心尖區及其周圍組織，觀察左室長軸切面、大動脈短軸切面、左室短軸切面、心尖四腔心及五腔心切面。以M型測量左心房前后徑（Left Atrial Dimension，LAD），右心室前后徑，左心室舒張期、收縮期前后徑，室間隔、左心室后壁厚度及運動幅度。用脈沖頻譜多普勒測量各瓣口血流速度。在心尖四腔心切面將多普勒取樣容積置于二尖瓣口下1.0 cm處，盡量使聲束與血流方向平行，測量左心室二尖瓣口舒張早期血流速度峰值（E）、舒張晚期血流速度峰值（A），同時記錄E/A比值。用組織多普勒程序，同在心尖四腔心切面將取樣容積置于二尖瓣環間隔側十字交叉部，測得左心室二尖瓣環間隔壁舒張早期運動速度峰值（Em）和舒張晚期運動速度峰值（Am）。連續觀察3個心動周期，取平均值，并收集兩組孕婦心臟結構數據。

1.3 評價指標

① 分析兩組孕婦心電圖心率變異異常情況，計算異常發生率；② 觀察兩組孕婦超聲心動圖異常情況，統計兩組孕婦心臟結構數據，包括收縮末期LAD、舒張末期左心室內 徑（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVDD）、舒張末期室間隔厚度（Interventricular Septal Thickness，IVST）、舒張末期左心室后壁厚度（Left Ventricular Posterior Wall Thickness，LVPWT）、右心室舒張末期內徑（Right Ventricular Diastolic Diameter，RVDD）和左心室射血 分 數（left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）E、A、Em、Am；③ 統計兩組孕婦的不良妊娠結局。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量數據兩組間的比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦心率變異異常情況的比較

觀察組心率變異異常率為31.67%（38/120），對照組心率變異異常率為20.00%（24/120）。觀察組心率變異異常率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.262，P=0.039）。

2.2 兩組孕婦超聲心動圖結果比較

兩組LAD、LVDD、IVST、LVPWT、RVDD及LVEF結果比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。觀察組左室舒張功能降低率為54.17%（65/120），明顯高于對照組的21.67%（26/120），差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組E、Em值明顯低于觀察組，A、Am值明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。提示左心室收縮功能并沒有隨著孕婦年齡增加和孕周增加而發生明顯改變。而左室舒張功能減低在觀察組比例高，提示高齡及妊娠會導致心臟儲備功能下降。

表1 觀察組和對照組超聲檢查指標比較（n=120，±s）

表1 觀察組和對照組超聲檢查指標比較（n=120，±s）

分組 LADLVDD IVST LVPWTRVDD LVEF/%觀察組32.21±2.61 46.13±2.77 9.10±0.56 9.11±0.58 18.82±1.22 62.39±2.49對照組31.92±2.18 45.62±2.66 8.99±0.63 8.99±0.64 19.03±1.15 61.98±1.35 t值 0.934 1.455 1.430 1.522 1.372 1.586 P值 0.345 0.074 0.077 0.065 0.086 0.057

表2 觀察組和對照組左室舒張功能比較

2.3 兩組孕婦妊娠結局比較

不良妊娠結局包括剖宮產、產后出血、低體重兒、早產、流產、死胎。觀察組不良妊娠率為35.00%（42/120），對照組不良妊娠率為22.50%（27/120）；觀察組不良妊娠孕婦心率變異發生率為47.62%（20/42），對照組不良妊娠孕婦心率變異發生率為22.22%（6/27），觀察組心率變異發生率及不良妊娠率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不良妊娠觀察組和對照組心率變異分析比較[n (%)]

3 討論

近年來，我國高齡孕婦（及產婦）的比例呈現逐年增多的趨勢。對高齡孕婦而言，隨著年齡增長其心血管系統與適齡孕婦相比往往會出現不同程度的生理功能衰退現象，即心臟的調節功能呈現下降趨勢[10-13]。孕婦體內激素水平的改變會導致循環系統出現變化，包括血壓、心率、心肺負荷的改變等。對于高齡孕婦而言，由于其身體功能較適齡孕婦有所衰減，這種變化就更加明顯。已有研究顯示，妊娠期心臟功能異常是產科比較嚴重的并發癥，也是導致孕婦（產婦）和圍生兒死亡的重要因素之一。如果能提前掌握孕婦心臟功能的變化及其影響，對于評估并預防孕期可能出現的心臟功能異常將大有裨益，同時也對提高孕婦安全分娩的概率有著重要價值[14-17]，對于高齡孕婦而言，這種價值往往更加重要。以往的研究主要集中在探討高齡孕婦心電圖異常對妊娠結局的影響方面，實際上高齡孕婦心血管功能異常及預后等都與適齡孕婦存在差異。本研究顯示，心率變異性與高齡產婦不良妊娠具有相關性，心率變異分析可作為妊娠孕婦心血管系統自主神經功能平衡性的評價指標。

本研究結合超聲心動圖結果分析顯示，心臟各測值在高齡孕婦和適齡孕婦間并無明顯差異，一個可能的原因是本研究入選的病例均在孕期無特殊異常。運用血流多普勒技術及組織多普勒成像方法，測定左心室舒張功能參數在觀察組明顯高于對照組。舒張功能中血流多普勒E/A及組織多普勒Em/Am在觀察組低于對照組，舒張功能的變化可以反映孕婦心臟儲備功能的變化，這提示高齡孕婦心臟儲備功能有所降低[18]。從本研究的數據來看，高齡孕婦的心臟儲備功能明顯低于適齡孕婦，其原因可能與妊娠期孕婦雌激素水平持續升高有關，較高的雌激素水平引發迷走神經及交感神經失衡，交感神經張力增加，進而影響孕婦心肌氧耗水平并導致房室傳導速度加快。妊娠期間，機體為優先滿足胎兒生長發育的需求，母體的血液循環系統會發生適應性改變，循環血量增加，這會導致心臟房室腔的容量超負荷[19]。測定孕婦心臟舒張功能，可以成為孕婦圍生期心功能判斷的依據，為評估孕期潛在的心臟疾病風險提供一定依據。如發現異常，可及早采取預防措施，防控孕期風險。此外，可進一步隨訪觀察孕期出現心臟功能異常的孕婦產后心臟功能的改變，為可能出現的心臟疾病進行早期監測。

綜上所述，妊娠可能增加心臟疾病出現的風險，高齡孕婦出現左室舒張功能減弱的風險相對適齡孕婦更高，妊娠期孕婦心臟功能變化與心臟血流動力學關系異常密切。心臟多普勒超聲測定孕婦（尤其是高齡孕婦）的左心室舒張功能變化，能夠用于評估孕婦心臟功能狀況，從而對高齡孕婦孕期可能存在的風險做出評估。目前，超聲心動圖檢查并未列入孕期必查項目，對高齡孕婦來說，增加超聲心動圖篩查有一定的臨床價值，這項檢查可以用于高齡孕婦妊娠并發癥及不良妊娠結局發生率的評估，有利于對高齡孕婦可能存在的孕期風險進行早期干預。