多模態MRI對宮頸癌FIGO分期和淋巴結轉移的評估價值

韓萍，王雨村，丁燕，張玫，王小琦

甘肅省腫瘤醫院 a.放射科；b.婦瘤二科，甘肅 蘭州 730050

引言

宮頸癌是全球范圍內僅次于乳腺癌的第二大女性常見惡性腫瘤，每年可導致約26.6萬人死亡[1-2]。腺癌是宮頸癌常見病理類型，且多為內生性病變，能向宮頸組織深層浸潤，甚至侵襲血管、淋巴結，引起血行、淋巴結轉移，且放療敏感度低，因此治療后極易復發，預后差[3]。宮頸癌的治療方案和預后評估均與疾病分期和淋巴結轉移有關[4]。因此早期評估宮頸癌分期和淋巴結轉移情況極為重要。目前宮頸癌早期診斷以常規CT或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）為主，但常規CT或MRI以淋巴結短徑＞1.0 cm視為淋巴結轉移，忽略了更小的短徑淋巴結，因此對宮頸癌分期和淋巴結轉移的評估價值差[5]。多模態MRI是一種以MRI為基礎融合多種MRI功能成像的檢查技術[6]，能綜合評價受檢者病情。本研究就多模態MRI對宮頸癌國際婦產科協會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期和淋巴結轉移的評估價值進行研究，以期為臨床早期診斷宮頸癌和評估療效、預后提供一種新的參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年6月至2021年6月收治的80例宮頸癌患者，均為女性，年齡32～67（42.54±3.65）歲。所有患者及家屬均知情研究并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：① 經術后病理檢查確診為宮頸癌；② 具備手術及MRI適應證；③ 初次確診，術前未接受任何內分泌、放化療者；④ 臨床資料完整者。排除標準：① 合并其他部位腫瘤者；② 術后未獲得病理檢查結果者；③ 伴嚴重心、肺功能障礙者；④ 妊娠及哺乳期婦女。

1.2 方法

所有患者入院后均采用德國西門子MAGNETOM Avanto 1.5 T全身MRI系統進行多模態MRI檢查，檢查前適量飲水充盈膀胱，建立靜脈通道，再完成常規MRI序列掃描、彌散加權成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）掃描、動態對比增強磁共振成像（Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging，DCE-MRI）掃描的多模態MRI檢查。包括常規體位的軸位、矢狀位、冠狀位。常規MRI序列和DWI的盆腔掃描范圍為恥骨聯合至腎門水平主動脈旁，以了解盆腔組織結構、宮頸病變、腹膜后淋巴結情況，確定宮頸癌分期，并了解淋巴結有無腫大和轉移。動態增強掃描的盆腔掃描選擇橫軸位成像，掃描范圍在保證空間和時間分辨率的基礎上，盡可能包括所有病灶。各序列掃描參數如下：① 常規MRI序列：T1加權成像：重復時間550 ms，回聲時間13 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，掃描視野400 mm×400 mm，矩陣256×256；② 脂肪抑制序列快速自旋回波序列T2加權成像：重復時間550 ms，回聲時間3 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，掃描視野400 mm×400 mm，矩陣256×256，激勵次數2次；③ DWI掃描單次激發自旋回波平面回波成像序列：重復時間3500 ms，回聲時間93 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，掃描視野400 mm×400 mm，矩陣250×200。選擇3個方向的擴散敏感梯度，b值（彌散加權因子）分別取0和800 s/mm2，測量表觀彌散系數（Apparent Diffusion Coefficient，ADC），并繪制ADC圖；④ DCE-MRI掃描：高壓注射器經肘靜脈團注造影劑釓噴替酸葡甲胺0.1 mmol/kg，注射速率3 mL/s，再以相同速率注射生理鹽水清洗管道。三維容積內插快速擾相梯度回波序列：重復時間4.2 ms，回聲時間2.5 ms，層厚3 mm，層間距1 mm，掃描視野300 mm×250 mm，矩陣256×256，激勵次數1次。造影劑注射前采集動態增強時相，注射后選擇30、60、90、120、180 s動態增強圖像，間隔12 s，采集時間18 s，繪制時間-信號強度曲線（Time-signal Intensity Curve，TIC）曲線。

1.3 研究方法

由兩名放射科主治醫師在不知情的情況下獨立閱片，以一致結果為最終判定，若兩者結果有異議，則共同討論做出最終判定。淋巴結轉移定義為MRI圖像顯示淋巴結最短徑＞0.5 cm，患者完成多模態MRI檢查后2周內進行手術治療，術后標本送檢，根據《2018年宮頸癌FIGO分期系統》[6]進行病理分級、分期。

1.4 統計學分析

選用SPSS 26.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料以n（%）表示，選擇χ2或Fisher檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 80例宮頸癌患者的臨床特征

① 并發癥：5例合并宮腔積液、10例合并子宮肌瘤；② 臨床表現：10例有不規則陰道排液、16例伴腰骶部疼痛、23例有陰道膿性分泌物、31例有接觸性陰道出血；③ 病理類型：17例腺癌、54例鱗癌、9例腺鱗癌；④ 分化程度：17例低分化、33例中分化、30例高分化；⑤ 病理檢查FIGO分期：21例Ⅰ期（9例ⅠA期、12例ⅠB期），35例Ⅱ期（11例ⅡA期、24例ⅡB期），14例Ⅲ期（5例ⅢA期、3例ⅢB期、6例ⅢC期），10例Ⅳ期（8例ⅣA期、2例ⅣB期）。

2.2 多模態MRI檢查結果和對FIGO分期的診斷價值

多模態MRI檢查FIGO分期結果為20例Ⅰ期、38例Ⅱ期、12例Ⅲ期、10例Ⅳ期，多模態MRI檢查診斷Ⅳ期宮頸癌的診斷準確率明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期（P＜0.05），見表1～2和圖1～2。

圖1 多模態MRI診斷宮頸癌ⅠB期

圖2 多模態MRI診斷宮頸癌Ⅳ期

表1 多模態MRI檢查結果（例）

表2 多模態MRI檢查對FIGO分期的診斷價值

2.3 多模態MRI檢查對淋巴結轉移的評估價值

80例宮頸癌患者手術中共檢查出228個淋巴結，其中發現110個淋巴結轉移，多模態MRI檢查發現104個淋巴結轉移，評估淋巴結轉移的敏感度為94.55%（104/110），特異度為91.53%（108/118），準確度為92.98%（212/228）。

3 討論

目前宮頸癌的治療仍然以手術為主，術前準確分期和評估淋巴結轉移情況對確診及選擇準確的治療方法至關重要，如FIGO分期中ⅠB期指腫瘤局限于子宮頸，最大浸潤深度≥5.0 mm，無淋巴結轉移[7]。但研究表明，宮頸癌ⅠB期仍然有11.5%的概率出現淋巴結轉移，對于該類患者，切除時聯合淋巴結清掃能更好地改善預后。

多模態MRI是指聯合多個模態MRI，相互取長補短，相比單一影像結果可獲得更加精確和全面的影像信息，以達到最佳診斷結果的目的，目前已被廣泛應用于缺血性腦卒中、帕金森等疾病的診療中[8-9]。既往疾病早期常開展常規T1加權成像進行宮頸癌診斷，但常規T1加權成像中，腫瘤病灶與正常組織均呈現等信號影，故T1加權成像難以鑒別病灶與周圍正常子宮組織。T2加權成像中，腫瘤組織則表現為低于正常黏膜并比肌層稍高或高的信號，因此通過T2加權成像能清楚顯現子宮和周圍組織的解剖功能，并能評估腫瘤浸潤范圍。但研究指出[10]，由于T2加權成像對肌層受侵犯的標準不完整，常不能清晰顯示絕經的宮頸癌婦女結節帶。此外，部分宮頸癌患者在絕經后常表現為無典型結節帶、子宮肌層變薄，故通過T2加權成像難以判斷肌層浸潤深度，若患者合并漿膜下平滑肌瘤、子宮腺肌癥等其他疾病，則更難以得出準確結果，因此開展常規MRI檢查存在一定不足[11]。DWI掃描是基于水分子運動的一種新磁共振功能成像技術，在宮頸癌診斷中，應用DWI可彌補常規MRI對宮頸癌分期判斷的不足，體內腫瘤組織的異常增生可引起組織液壓力升高、細胞密度高、胞外間隙小，影響腫瘤組織水分子的正常布朗運動（彌散），因此DWI往往可獲得高信號，可使腫瘤組織與周圍組織形成鮮明對比[12]。同時腫瘤的擴散和淋巴結轉移也能獲得與原發病灶相同的信號，因此DWI相比常規MRI對于宮旁侵襲、瘤周水腫、淋巴結轉移等具有良好顯像優勢[13]。ADC常用于描述組織結構中水分子彌散的快慢，ADC圖是根據每一像素ADC值對數運算得出的圖像，DWI檢查過程中聯合ADC等其他指標有助于更加明確地判斷腫瘤組織與正常組織間水分子布朗運動的受限程度，若腫瘤存在惡性增生，則表現為DWI高信號，內膜下肌瘤由于癌細胞排列緊密，水分子布朗運動受限，ADC則表現出低信號[14]。

DCE-MRI是利用連續、重復、快速的成像方法，獲得靜脈注射釓對比劑后連續多期的高時間分辨率圖像，計算隨著時間變化的MRI信號強度，得到半定量/定量參數，不僅能評估組織血流，還能提供量化的微循環參數以反映組織病理學特征[15]。在宮頸癌診斷中，DCE-MRI不僅能顯示腫瘤組織與正常組織的血供情況，還能反映不同階段宮頸癌的特點，如早期宮頸癌病變中新血管生成和通透性增加，增強早期可表現出明顯強化；中晚期宮頸癌病變中，正常組織內釓對比劑逐漸強化，而腫瘤組織內卻逐漸廓清，兩者可形成顯著的信號差異，且通過延時增強掃描能更好地顯示腫瘤組織與周圍臟器組織的關系[16-17]。同時腫瘤組織因靜脈叢豐富和液體侵入血管引起的水腫，瘤體邊緣顯示模糊，而DCE-MRI能準確反映宮旁浸潤情況，便于更好分期[18]。

本研究中多模態MRI檢查診斷宮頸癌Ⅰ～Ⅲ期均存在漏診或誤診情況，分析如下：Ⅰ期宮頸癌因間質浸潤深度＜3 mm，病灶位于宮頸前壁或為多發囊腫，易被誤診為宮旁腫塊；Ⅱ期宮頸癌因病灶較小，又合并盆腔炎或盆腔積液也易導致誤診；Ⅲ期宮頸癌因子宮萎縮、癌細胞侵犯陰道，易被誤診為侵犯陰道＞1/3；Ⅳ期宮頸癌因腫瘤侵犯陰道前壁和間質，且膀胱分界模糊，易被誤診為盆腔粘連。本研究結果顯示，多模態MRI檢查診斷FIGO分期Ⅰ～Ⅲ期的準確度分別為88.75%、91.25%、92.50%，Ⅳ期診斷準確度可達100.00%，說明多模態MRI檢查對宮頸癌FIGO分期的診斷價值較高，對Ⅳ期宮頸癌診斷價值最高，也可能因本研究中Ⅳ期宮頸癌患者僅10例，因此還需大樣本研究進一步證實。本研究結果還顯示，多模態MRI檢查評估宮頸癌淋巴結轉移的準確度為92.98%，說明其對淋巴結轉移也具有較高的評估價值。本研究將短徑＞0.5 cm的淋巴結定義為轉移，相比指南定義的＞1.0 cm淋巴結[5]，可發現更多淋巴結轉移，但也可能因淋巴結反應性增生或短徑＜0.5 cm的淋巴結導致誤診。

4 結論

多模態MRI檢查對宮頸癌FIGO分期和淋巴結轉移具有較高評估價值，可作為宮頸癌術前分期和淋巴結轉移評估的重要手段。