分流管在中樞神經系統結核并發腦積水中的治療作用分析

俞珊，李志明，楊荔慧，段浩凱，梁蕾，王濤

中國人民解放軍總醫院第八醫學中心 a.結核科四病區；b.放射科，北京 100091

引言

中樞神經系統結核（Central Nervous System Tuberculosis，CNS-TB）是重癥結核病的嚴重表現之一，可導致一半以上的患者死亡或遺留嚴重神經系統損傷[1]。12%～20%的成人CNS-TB患者并發腦積水[2]。腦室腹腔分流術是解決腦積水癥狀的重要手段。本研究采用中壓抗虹吸分流管及可調壓分流管治療CNS-TB患者并發腦積水21例，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年1月解放軍總醫院第八醫學中心結核病科收治并采用中壓抗虹吸分流管及可調壓分流管行腦室腹腔分流術進行治療的21例CNS-TB并發腦積水患者資料，其中，男性9例，女性12例，年齡中位數29（23，43）歲。有陳舊性肺結核病史4例，曾予試管嬰兒-胚胎植入2例，既往有氣管插管呼吸機輔助呼吸病史2例。入院時主要臨床癥狀包括發熱18例（85.7%）、頭痛17例（81.0%）、惡心14例（66.7%）、意識障礙13例（61.9%）、嘔吐7例（33.3%）、抽搐3例（14.3%）、二便失禁2例（9.5%）、復視2例（9.2）等。經CT檢查，肺部活動病灶10例（其中血行播散型肺結核2例），脊柱結核4例，外周血干擾素測定陽性11例，結核抗體陽性7例。按患者治療方法分為腦腹分流組7例，聯合組6例，曠置組8例。3個組患者性別、年齡等方面比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

（1）納入標準：① 均符合CNS-TB診斷標準：《中國中樞神經系統結核病診療指南》；② 無嚴重肺功能不全、心臟病、凝血機制障礙者；③ 無嚴重肝腎功能異常者。

（2）排除標準：① 腦脊液或痰分子學檢測或培養提示非結核桿菌；② 有嚴重心肝肺腎功能異常者；③ 精神異常，不能配合治療者；④ 合并糖尿病、風濕免疫病、艾滋病或惡性腫瘤者。

1.2 方法

（1）腦室腹腔分流術（Ventriculoperitoneal Shunting，VPS）+腹端曠置術采用美敦力公司中壓抗虹吸分流管。手術方法：氣管插管全麻成功后，患者平臥位，頭部向左（右）側偏，常規消毒頭部、腹部皮膚，鋪無菌巾。取右頂結節處為穿刺點做一長約4 cm直切口，切開頭皮直至顱骨，電凝止血，顱骨鉆孔，骨蠟止血，切開硬腦膜。取分流管腦室段自右頂部向左額部穿刺，置入皮層約3 cm后有突破感，見有無色清亮液體流出，繼續深入置管至5 cm，見無色清亮腦脊液流出通暢，夾閉固定。取劍突下3 cm腹部正中旁開2 cm直切口，長約1 cm，切開皮膚，在脂肪層沿胸骨右側旁、頸部右側、右耳后建立皮下隧道。連接分流管的腦室段和腹腔段，分流泵固定于右耳后的帽狀腱膜下。分流管腹腔段曠置于體外，外接無菌引流袋。

（2）腦室腹腔分流術采用美敦力公司可調壓分流管。手術方法：氣管插管全麻成功后，患者平臥位，頭部向左（右）側偏，常規消毒頭部、腹部皮膚，鋪無菌巾。取左耳后部三角區穿刺點直切口，切開頭皮直至顱骨，長約2 cm，電凝止血，顱骨鉆孔，骨蠟止血，切開硬腦膜。取分流管腦室段（設置為0.5檔）自垂直骨面穿刺，置入皮層約4 cm后有突破感，見有無色清亮液體高速流出，拔除針芯后繼續送入至皮層5 cm處，夾閉固定，左耳后取直切口，長約5 cm，切開頭皮和皮下組織，取劍突下腹部偏左直切口，長約5 cm，分層切開皮膚、皮下和腹直肌前后鞘，沿胸骨左側旁、頸部左側、左耳后建立皮下隧道。連接分流管的腦室段和腹腔段，分流泵固定于左耳后的帽狀腱膜下。切開腹膜，將分流管腹腔段放入腹腔內，清點器械、棉片、紗布無誤后，依次關閉切口，無菌敷料包扎。

不耐藥CNS-TB根據體重采用異煙肼（0.6～0.8 g/d）、利福平（0.45～0.6 g/d）、乙胺丁醇（0.75～1 g/d，視力下降改為硫酸阿米卡星（0.4～0.6 g/d）、吡嗪酰胺（1.5 g/d），因發生腦積水屬于治療效果欠佳，均加用左氧氟沙星（0.4～0.6 g/d）；利福平耐藥CNS-TB采用帕司煙肼（0.3～0.4 g，3次/d）、丙硫異煙胺（0.1～0.2 g，3次/d），吡嗪酰胺1.5 g/d，利奈唑胺（600 mg，1次/d），莫西沙星（0.4 g，1次/d），硫酸阿米卡星（0.4～0.6 g，1次/d），急性期均加用地塞米松10 mg，1次/d，15 d后根據病情逐漸減量或改為口服。

1.3 觀察指標

（1）療效判定。① 有效：患者臨床癥狀減輕，積水緩解，神志恢復，病灶較前好轉；② 無效：患者臨床癥狀無改善，神志無恢復，病灶無吸收，甚至死亡。

（2）并發癥判定。① 堵管：引流不暢，需要手術疏通或換管；② 感染：白細胞或腦脊液白細胞明顯升高，血沉、C-反應蛋白（C-Reactive Protein，CRP）明顯升高，可有發熱，需加用抗感染藥物；③ 死亡。

（3）藥物不良反應評估。監測患者皮疹、血常規異常、肝腎功能損害及心臟損害發生率。

1.4 統計學分析

本研究采用SPSS 26.0統計學軟件處理，數據不符合正態分布，計量資料以M (Q1,Q3) 表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析判斷影響療效相關因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況及化驗指標比較

采用三種不同手術方式的患者在性別、年齡、耐藥情況、手術次數、病程、干擾素測定、結核抗體、是否合并結核瘤及腦梗死方面無統計學差異（P＞0.05，表1）。三組患者在血型、淋巴細胞計數、淋巴細胞比例、血沉、CRP、術前腰穿壓力、腦脊液白細胞數、蛋白、糖、氯及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分方面無統計學差異 （P＞0.05，表2）。

表2 3組患者基本化驗比較[n (%)]

2.2 三組患者療效及并發癥比較

腦室腹腔分流組、聯合組和曠置組患者的有效率分別為85.71%、100%和50%。并發癥發生率情況：腦室腹腔分流組43.86%（堵管1例，腹腔感染1例，死亡1例），聯合組16.67%（堵管1例），曠置組62.5%（感染4例，死亡1例）。三組無統計學差異（P＞0.05，表3）。

表3 各組患者療效及并發癥比較[n (%)]

2.3 對腦室腹腔分流療效影響因素的分析

采用方差分析，治療有效組患者的術前腰穿壓力、腦脊液白細胞數、GCS評分及術后并發癥較治療無效組有統計學差異（P＜0.05）。而治療有效組患者耐藥情況及手術方式與治療無效組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 對腦室腹腔分流療效影響因素分析[n (%)]

3 討論

CNS-TB是重癥結核病的嚴重表現之一。當結核分枝桿菌通過血液或淋巴系統播散到腦和（或）脊髓，激活細胞免疫反應形成小結核灶。當這些病灶破裂可引起CNSTB，包括三種臨床類型：結核性腦膜炎、顱內結核瘤（結核性腦膿腫）和脊髓結核性蛛網膜炎[3]。其發病類型、病灶數量取決于結核分枝桿菌的數量、毒力以及宿主免疫狀態。結核分枝桿菌釋放到蛛網膜下腔，形成炎癥性纖維蛋白原，包繞顱內血管和腦神經，部分室管膜下結核瘤較大可壓迫腦干，均可在小腦幕開口處阻塞腦脊液流動和回流吸收，導致腦積水[4]。此外，CNS-TB可使大腦動脈環、椎基底動脈系統和大腦中動脈的穿支血管發生血管炎，導致這些血管分布區域腦組織梗死[5]。CNS-TB可導致一半以上的患者死亡或遺留嚴重神經系統損傷，有12%～20%的成人CNS-TB患者并發腦積水[2]，兒童更多見，可達87%～90%[6]。文獻表明，腦積水多發生在患病4～6 周，也可能發生在病程后期，主要表現為顱內壓顯著增高，癥狀無法改善。對于藥物治療無效的CNS-TB患者，以及TCNS-TB并發梗阻性腦積水的患者，應及早進行外科手術干預。目前國內外治療CNS-TB并發腦積水的外科手術方式包括：腦室外引 流 術（External Ventricular Drain，EVD） 或 Ommaya囊植入外引流術[7-8]、VPS[9-10]、內鏡下第三腦室造瘺術[11]等。統計顯示，分流術后約有23.8%患者出現各種并發癥[12]，多在術后1年內出現。過去40年，分流術后并發癥發生率無明顯降低，但罕有手術導致結核顱外播散報道。

CNS-TB引起的腦積水同時合并結核桿菌感染及腦積水，因此一般認為采用EVD或Ommaya囊植入外引流術治療急性期、進展性腦積水患者。傳統的EVD引流管留置時間較短（一般2周），若延長留置時間，增加了繼發性顱內感染可能。用Ommaya囊植入改良腦室外引流術（側腦室腹部皮下外引流）[13]方法治療TBM伴梗阻性腦積水患兒，可延長引流管留置時間，且不易感染，部分患兒腦積水好轉后拔除外引流管，避免了分流管永久性植入，但因其主要優勢為腦室內注藥，腦脊液需分次抽吸，容易出血，且需控制單次抽吸腦脊液的量。采用美敦力中壓抗虹吸分流管進行腦室腹腔分流術+腹端曠置術與Ommaya囊作用類似，其優勢是引流口不直接通皮膚，減少感染風險，確定高度后可持續引流，保持顱壓相對穩定，其閥門亦可多次穿刺抽吸監測腦脊液情況，且待腦積水好轉后可以逐漸抬高引流管高度，減少腦脊液引流量，最終拔除分流管。

相對穩定的TBM并發腦積水治療以VPS為主，行VPS可以減輕交通性及梗阻性腦積水，減少并發癥并提高治愈可能性。VPS的并發癥包括分流管堵塞、感染、過度分流等[14]，其中最常見的并發癥是分流管堵塞，多發生在腹腔端，術前腦脊液蛋白含量較高可能增加分流管堵塞風險。文獻表明，術前腦脊液蛋白含量低于1000 mg/L可降低術后發生堵管的風險。術后感染是VPS術后的嚴重并發癥[15]，可能導致分流失敗，嚴重者可能導致患者死亡。而植入分流裝置過程是引起感染的主要原因，因此術中應注意嚴格的無菌操作。有研究表明，預防性使用抗菌藥物可使腦積水患者分流術后感染發生風險降低50%以上[16]。術前腦脊液白細胞計數較多，可能提示結核控制不足或合并感染[17]，積極治療有助于防治術后感染。采用美敦力可調壓分流管行腦室腹腔分流術的優勢是壓力調整可分5檔，可根據復查頭顱CT顯示腦室大小進行壓力調整，因此發生過度分流可能性較小。

耐藥結核本身治療較困難，因此療效欠佳[18-19]。術前GCS評分反映患者意識障礙及顱腦損傷程度，其評分越低說明病情越重。對影響VPS療效的因素進行方差分析時發現治療有效的患者在術前腰穿壓力、術前腦脊液白細胞數、GCS評分及并發癥等方面與治療無效的患者有統計學差異（P＜0.05）尚未發現耐藥情況及手術方式對療效的影響。

分析其原因如下：術前腰穿壓力較低提示腦室與腰池不通暢，為梗阻性腦積水，此時腰穿不能真實反映顱壓，故療效差。術前腦脊液白細胞數偏多者結核病情控制效果不良，感染風險增加，因此治療無效者較多。耐藥者本身結核控制較為困難，療效欠佳。GCS評分越低說明病情越重，因此評分低的療效差。采用可調壓分流管直接行腦室腹腔分流術者因腦脊液未完全達標，因此存在堵管及感染風險，但經過處理后有效，死亡1例。采用抗虹吸分流管直接行腦室腹腔分流+腹端曠置術者，每日引流200～300 mL腦脊液，可以起到腦脊液置換的效果，將較高的蛋白及過多分泌的炎性腦脊液引流出體外，可以明顯減少腦室的瘀堵及壓力，不容易堵管。隨著病情得到控制，腦脊液細胞數及蛋白減少，腦脊液分泌量亦減少，可通過逐漸抬高引流管，逐漸減少引流量，當引流量少于50 mL則可以拔管，其中有4例患者順利拔管，另4例引流量長期不減少，留置時間超過3個月，發生感染，予抗感染治療后1例更換引流管后好轉，3例感染控制，但癥狀無恢復，最終1例死亡。先采用抗虹吸分流管行腦室腹腔分流+腹端曠置術在3個月內采用可調壓分流管行側腦室腹腔分流，雖有1例因堵管行腹腔端整復手術，但均有效。雖因病例數較少，三種手術方式在療效方面統計學無差異，但就臨床滿意度而言，先采用抗虹吸分流管行腦室腹腔分流+腹端曠置術并在3個月內采用可調壓分流管行側腦室腹腔分流術治療表現出一定優勢。

本研究的局限性：① 為回顧性研究，需排除資料不完整及合并基礎疾病患者，納入病例不多；且因病例較少，無法進一步分層研究；② 本研究納入多為其他醫院療效欠佳轉至我院病例，首診首治患者較少，難治比例較高，因此術后并發癥發生率達到42.86%，遠高于文獻報道；③ 雖臨床上滿意度表現出先采用抗虹吸分流管行腦室腹腔分流+腹端曠置術并在3個月內采用可調壓分流管行側腦室腹腔分流術治療療效更佳，并發癥發生率較低，但因病例數較少，回歸分析無明確結果；④ 強調了客觀因素，對于患者實際免疫力情況無檢測。今后將進行前瞻性對照研究，以進一步細化分步手術治療的優勢及時機。