病證結合模式下中醫證候療效評價量表研制的實踐與策略

李建生，馮貞貞，謝洋，王佳佳

“提高中醫藥核心競爭力的臨床療效評價創新方法與技術”“中醫臨床個體化療效如何實現智能精確評價”被確立為中醫藥行業發展的工程技術難題[1-2]，因此亟須構建能體現中醫特色且客觀、規范的療效評價方法。證候是中醫臨床療效評價的重要結局指標之一，研制證候療效評價量表可實現證候療效評價的定量化、客觀化、規范化。近年來，不少學者開展中醫證候療效評價量表的研制工作，取得系列成果，并為后續研究提供思路[3-11]。然而，目前尚缺乏統一、規范的證候療效評價量表研制方法。借鑒國際量表研制規范及中醫量表研究思路[12-13]，依據中醫證候特點，已研制出慢性阻塞性肺疾病穩定期證候療效評價量 表（Syndrome Therapeutic Evaluation Scale of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD-STES）并進行考核，具有良好的信度、效度、反應度及可行性。本文通過梳理當前證候療效評價存在的相關問題，總結現存證候療效評價量表，結合已完成的COPD-STES研制相關工作，初步提出中醫證候療效評價量表研制策略，以期為相關研究提供參考。

1 證候療效評價量表研制現狀

根據疾病與證候的關系，可將現有的證候療效評價量表分為兩類：普適性證候療效評價量表及疾病特異性證候療效評價量表。在中醫“異病同治”“以證統病”診療思維指導下，不同疾病發生、發展過程中的某個階段可能出現相同的病機特點及相似的證候要素，有學者研制出針對多種疾病同一證候的證候療效評價量表，即普適性證候療效評價量表。郭盛楠等[14]通過構建量表維度、篩選條目及賦權，研制出《肝郁化熱證證候評價量表》；王階等[15]參照國際量表制定原則，研制出《氣滯血瘀證基于患者報告的臨床結局評價量表》；王虎城[4]通過臨床調查、專家咨詢、條目賦權等環節，研制出《火熱熾盛證（實熱火毒）評價量表》。

病證結合是當前中醫診治疾病的主要模式，以西醫辨病結合中醫辨證模式最常見，基于病證結合模式，研制疾病特異性證候療效評價量表具有重要意義。王鴻琳[5]探索編制了《冠心病穩定型心絞痛（痰瘀互結證）療效評價證候計分表》；趙國青[7]通過文獻研究、專家咨詢及臨床流行病學調查等環節，初步建立了《強直性脊柱炎腎虛督寒證中醫療效評價量表》；張楊[16]基于經典測量理論及項目反應理論研制出《中風病證候要素評價量表》。

行業貢獻：

（1）基于病證結合模式，以基礎證候為切入點，研制的慢性阻塞性肺疾病穩定期證候療效評價量表（COPD-STES）既適用于基礎證候，也適用于臨床常見復合證候。

（2）探索條目賦權方法，形成基于隨機森林法、因子分析法及百分權重法的綜合賦權法，為證候療效評價量表條目的賦權提供新思路。

（3）首次提出病證結合模式下證候療效評價量表研制與考核的基本流程與關鍵技術，為相關研究提供參考依據。

2 存在問題及思考

上述量表可為中醫臨床療效評價提供思路方法，但也存在一定不足：（1）普適性證候療效評價量表多針對多種疾病的單一證候，疾病特異性證候療效評價量表多針對特定疾病的單一證候，臨床實踐中患者常出現兼證或發生證候轉變，實際應用具有片面性。（2）部分量表未明確區分證候的診斷屬性與療效評價屬性，將證候診斷指標直接作為療效評價指標，混淆了二者的區別。（3）同一癥狀在不同疾病中的權重可能不同，多數證候療效評價量表忽視賦權問題[17]。針對相關問題，引發如下思考。

2.1 以基礎證候為切入點“降維”“升階”，為量表研制提供思路 基礎證候是介于證素與臨床常見證候之間的中間環節，至少由1個或2個以上證素組合而成（如血瘀證、肺氣虛證、腎氣虛證等）[18]。很多慢性病會出現復合證候，如肺脾氣虛證、肺腎氣虛兼血瘀證等，其中蘊含肺氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證、血瘀證等基礎證候，若以復合證候為研究對象，則面臨種類繁多且應用局限等問題。因此，以基礎證候為切入點研制疾病特異性證候療效評價量表，不僅適用于疾病的基礎證候，而且適用于多個基礎證候組成的復合證候，更具有靈活性、全面性、實用性。

2.2 界定證候的療效評價屬性與診斷屬性，突顯療效評價屬性 證候具有診斷、治療等多維屬性，部分現存量表將二者混淆，這是目前證候量表研制的最大誤區[19]。有學者指出證候療效是對適應證候的癥狀效應指標變化的綜合評價，證候屬性指標不參與證候療效評價[20-21]，如失聰、牙齒脫落是診斷腎氣虛證敏感性指標，在療效評價方面特異性不強，再如口不渴、無汗、無痰等癥狀在證候診斷時尚可使用，在療效評價時便失去價值。因此，證候的療效評價屬性與診斷屬性應清晰界定，篩選具有療效評價屬性的指標是證候療效評價量表研制的重要環節。

2.3 重視證候療效評價指標的權重問題，建立適宜的量表條目賦權方法 證候療效評價是對構成該證候的癥狀、體征的定性和定量判斷[22]，不同的癥狀在證候療效評價中的權重不同，同一癥狀在不同證候中的權重也不同。證候療效評價量表條目的權重問題會直接影響評價結果，現有量表多忽視條目權重問題，亟需探索適宜的證候療效評價量表條目賦權方法。

3 證候療效評價量表研制實踐與策略

針對上述特點并結合量表研制流程，本文以臨床常見疾病——慢性阻塞性肺疾病（COPD）為示范，在建立COPD證候診斷標準的基礎上[23]，進行以下嘗試：一是基于文獻研究[24]及專家問卷調查，篩選COPD常見基礎證候及具有療效評價屬性的癥狀，建立理論框架及條目池；二是開展臨床調研，動態觀察COPD患者基礎證候及癥狀的演變，聯合應用經典測量理論與項目反應理論分析并篩選條目，初步形成COPD證候療效評價量表；三是聯合應用隨機森林法、因子分析法及百分權重法，對量表條目進行賦權，明確計分規則；四是基于臨床調查數據，對量表的可行性、信度、效度、反應度進行考核。證候療效評價量表研制的基本流程主要包括成立研究小組、預設量表基本特征、構建理論框架及條目池等7個主要環節，見圖1。

圖1 證候療效評價量表研制的基本流程Figure 1 The general process of developing a TCM-based syndrome treatment effectiveness assessment scale

3.1 成立研究小組 成立包含多學科成員的條目管理小組、數據管理小組及專家議題小組，不同小組間協調合作，遵守嚴格的操作流程，可保證研究過程的規范化。

3.2 預設量表基本特征 預先設定量表的適用人群、量表類型、量表目的、反應尺度、計分規則、回憶時間、管理方式等基本特征，可進一步明細研究內容，保證研究方向的穩定性。

3.3 構建理論框架及條目池 構建理論框架及條目池是量表研制的基礎環節。首先，通過文獻研究，初步總結疾病的基礎證候分布規律及臨床特征，為專家問卷的制定提供依據。其次，通過專家問卷調查，篩選疾病常見的基礎證候及其癥狀構建理論框架和條目池。證候具有多維非線性特點，這決定了證候療效評價量表的理論框架與一般生存質量量表不同[25-26]。證候療效評價量表的理論框架由常見基礎證候組成，條目池由常見基礎證候對應的癥狀構成，以基礎證候為切入點可起到“降維”“升階”的作用，提高量表應用的靈活性。

3.4 篩選條目 聯合應用經典測量理論（重復測量法、離散趨勢法、Cronbach's α系數法及相關系數法）與項目反應理論（區分度參數、難度參數、項目特征曲線、項目信息曲線），從條目的療效評價屬性、代表性、內部一致性、與基礎證候的相關性、難度、區分度等多方面分析并篩選條目，為形成證候療效評價量表提供依據。

3.5 初步形成量表 根據條目篩選結果，為方便患者理解條目含義，優化條目呈現形式，將中醫癥狀術語轉化為較為通俗的問題形式，初步形成證候療效評價量表，該量表可適用于基礎證候及復合證候的療效評價。

3.6 確定條目權重 條目權重的確定是量表研制的必要環節。基于臨床調查及專家問卷調查數據，結合、運用隨機森林法、因子分析法、百分權重法的條目賦權法確定條目權重，3種方法相互結合，從不同角度闡釋條目對證候療效評價的重要程度，從而形成證候療效評價量表。

3.7 考核量表的信度、效度、反應度及可行性 為保證量表的真實性及可靠性，對量表的信度、效度、反應度及可行性進行考核。

4 證候療效評價量表研制的關鍵技術

4.1 基于關聯規則、隱結構分析的數據挖掘技術 數據挖掘是指通過對大量、有噪聲的模糊數據或隨機的實際應用數據進行自動和半自動化分析探索，從而發現其中有意義的模式和規則[27]。多種數據挖掘技術的應用可為研究結果提供強有力的技術支撐。關聯規則是從大量的數據中挖掘、發現項集之間有意義的關聯，并尋找數據集中項之間的有趣聯系的一種算法[28]；隱結構分析是為辨證而建立的一種客觀、定量的研究方法，可對西醫所定義疾病進行中醫辨證分型指導，較好地模擬中醫醫生診病時從患者的癥狀推導出證候的過程[29-30]。基于文獻研究，聯合應用關聯規則與隱結構分析，可從證素、癥狀2個角度總結常見基礎證候及其癥狀分布，為量表理論框架及條目池的構建提供依據[24]。

4.2 基于經典測量理論與項目反應理論的條目篩選方法 經典測量理論具有較成熟的理論基礎，且數學模型簡單，被廣泛應用于量表條目的篩選[31-33]；項目反應理論可將被試能力與題目特性放在同一尺度，被試參數與項目參數具有不變性[34]。經典測量理論（重復測量法、離散趨勢法、Cronbach's α系數法及相關系數法）與項目反應理論（區分度參數、難度參數，條目特征曲線，條目信息曲線）的應用，可為從多角度分析與篩選條目提供方法。近年來，經典測量理論和項目反應理論的結合應用已廣泛應用于國內外量表條目的篩選，為量表的形成提供技術支撐[35-37]。

4.3 基于隨機森林法、因子分析法及百分權重法的條目賦權法 機器學習算法可彌補人類認知和思維的局限性，充分體現中醫整體觀、模糊性、非線性的特點，從而尋找大數據下隱藏的中醫知識和規律。隨機森林法是機器學習算法之一，具有預測準確率高、不易出現過度擬合等優點[38]。多元統計分析可反映指標間內在關系，不受主觀因素的影響，具有較強的客觀性，其中因子分析法已被廣泛應用于權重的確定[39-40]。百分權重法是基于專家經驗的主觀評分法[41-42]。3種方法聯合應用為條目賦權提供技術支撐。

國內外研究現狀：

目前國內外有關證候療效評價量表可分為兩大類：一是普適性證候療效評價量表，郭盛楠等通過構建量表維度、篩選條目及賦權，研制出《肝郁化熱證證候評價量表》，共包含3個維度、13個條目；王階等參照國際量表制定原則，研制出《氣滯血瘀證基于患者報告的臨床結局評價量表》，共包含4個領域、37個條目；王虎城通過臨床調查、專家咨詢、條目賦權等環節，研制出《火熱熾盛證（實熱火毒）評價量表》，包含10個條目。

二是疾病特異性證候療效評價量表，趙國青通過文獻研究、專家咨詢及臨床流行病學調查等環節，初步建立了《強直性脊柱炎腎虛督寒證療效評價量表》，包含9個條目；王鴻琳探索編制了《冠心病穩定型心絞痛（痰瘀互結證）療效評價證候計分表》，包含2個維度、10個條目；王海軍在肝氣逆證辨證規范研究基礎上建立《經前期綜合征肝氣逆證癥狀嚴重程度醫生評價表》，包含13個條目，用于該病證診斷和療效評價。張楊基于經典測量理論及項目反應理論研制出《中風病證候要素評價量表》，包含內風證7個條目、內火證21個條目、痰濕證14個條目、血瘀證8個條目、氣虛證14個條目、陰虛證9個條目。

這些研究可為證候療效評價提供一定方法，但也存在以下不足：（1）普適性證候療效評價量表多針對多種疾病的單一證候，疾病特異性證候療效評價量表多針對特定疾病的單一證候，臨床實踐中患者常出現兼證或發生證候轉變，實際應用具有片面性。（2）部分量表未明確區分證候的診斷屬性與療效評價屬性，將證候診斷指標直接作為療效評價指標，混淆了二者的區別。（3）同一癥狀在不同疾病中的權重可能不同，多數證候療效評價量表忽視了賦權問題。

5 結語

近年來，不少學者開展中醫證候療效評價量表研制工作，但仍缺乏統一、規范的證候療效評價量表研制流程。本文根據已研制的COPD-STES，分析其中的相關工作，首次提出中醫證候療效評價量表研制策略，包含7個主要環節、3項關鍵技術。7個主要環節包括成立研究小組、預設量表基本特征、構建理論框架及條目池、篩選條目、初步形成量表、確定條目權重及量表的考核；3項關鍵技術包括基于關聯規則及隱結構分析的數據挖掘技術、基于經典測量理論與項目反應理論的條目篩選方法以及基于隨機森林法、因子分析法及百分權重法的條目賦權法；以COPD為示范，初步提出證候療效評價量表研制策略，可為其他相關研究提供參考。

作者貢獻：李建生、馮貞貞進行資料收集整理、文章的構思與設計、撰寫論文，對文章整體負責、監督管理；馮貞貞進行文章的修訂；謝洋、王佳佳對文章進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。