帕金森病患者面部表情減退研究進展

黃根，曹惠敏，余剛

帕金森?。╬arkinson disease，PD）是一種常見的神經系統退行性疾病[1]。PD的臨床表現包括運動遲緩、肌強直及震顫等運動癥狀，以及嗅覺減退、焦慮抑郁、便秘等感覺、情緒、認知和自主神經功能障礙的非運動癥狀[2]。PD與黑質致密部的神經元損傷和丟失引起的多巴胺缺乏有關[3]。運動遲緩是其核心特征，其經常與“運動減退”和“運動不能”互換使用[4]?；颊呱眢w各部位以及患者之間的運動遲緩特征可能有很大不同，其與疾病亞型、疾病進展、多巴胺能藥物治療效果以及其他干預措施等有關[5]。在面部水平，PD患者面部運動遲緩可能導致自主性、情緒性等面部運動異常，表現為表情減退，是PD的重要臨床癥狀，通常被用來評估運動障礙的嚴重程度。本文通過對PD患者面部表情減退的臨床表現、發病機制、診療進展等方面進行闡述，為今后進一步完善針對患者面部表情減退的評估方案，以及通過合理用藥改善表情減退對PD患者生活質量帶來的負面影響提供依據。

1 臨床表現

PD患者自主性和姿勢性的面部表情通常均會受到損害，所以其顯著的臨床特征之一是表情減退[6]。具體來講，上面部運動障礙主要表現在自主眨眼期間眼瞼在關閉和開放之間的停頓時間延長、自發眨眼頻率降低[7]；而在下面部的表情運動中，主要表現為姿勢性微笑和自主性微笑時，唇角運動的峰值速度和幅度較正常人下降，并且微笑的運動學變量與肢體運動遲緩嚴重程度具有相關性[8]。與姿勢性微笑相同，其余姿勢性表情的運動強度與質量也受到了影響，并且患者很難故意做出與實際情感體驗不協調的表情[9]。

此外，不同于PD一般運動癥狀的不對稱性，表情減退通常是雙側對稱的[6]。但有個案報道提到了偏側表情減退（hemi-hypomimia）現象[10-12]。既往有研究提出，情緒加工的大腦半球優勢可以導致面部情緒表達的不對稱。但是大多數學者認為這與運動障礙的普遍不對稱相關，而非與情緒相關[13]。

面部表情減退作為PD患者一種常見的臨床表現，輕者可表現為表情略呆板，嚴重者甚至可完全喪失面部表情，這對于患者的情感表達與交流造成了嚴重影響。因此，對于其發生機制以及診療方案的探索具有重要意義。

2 發生機制

2.1 面部運動控制的生理學基礎 面部運動系統主要由面肌、面神經以及相應的中樞神經組成，具有一些不同于四肢運動系統的特征。面神經支配上面部的神經元受雙側皮質腦干束支配，支配下面部的神經元受對側皮質腦干束控制。每條面神經的神經支配區域局限于面部的同半側。與四肢相比，面部運動系統缺乏通常意義上的本體感受器以及運動軌跡的視覺反饋[14]。此外，面部的運動表現出較四肢更小的慣性[7]。最后，面部運動不僅是自主的，而且可以是自發的和情緒化的[6]。

不同的面部運動類型可能存在不同的控制路徑。對情緒性面癱的研究發現，在腦干水平上，情緒和自主的面部運動之間是分離的[15]，表明這兩個系統的傳導通路直到面神經核均是完全獨立的。生理行為上的對應發現是自主運動系統無法獲得真正的情緒性運動模式。同時，這兩個系統會受到相互的、非特定于某種運動的影響。有研究顯示，一些單側面癱患者存在患側的下象限情緒運動增強的情況，這與運動系統的其他部分一樣，錐體系統對不自主運動施加緊張性抑制，這在錐體損傷后的釋放現象中變得明顯[14]。最后，根據臨床觀察以及神經影像學和神經生理學研究，皮質和皮質下區域分別參與了自發的、情緒化的和自主的面部運動，但皮質和皮質下所介導的神經傳導通路也存在部分重疊[6，16]。

2.2 面部表情減退的機制

2.2.1 基底核區功能障礙 基底神經節與大腦皮質之間的神經回路中，從新紋狀體到蒼白球內側部的投射存在直接通路與間接通路，其分別易化和抑制大腦皮質發動運動。新紋狀體還存在與黑質的聯系，即黑質-紋狀體投射系統。PD導致黑質病變，多巴胺能神經元受到損害，可引起直接通路活動減弱、間接通路活動增強，抑制了皮質對運動的發動，而出現運動遲緩[17]。例如PD患者的自發性眨眼減少似乎與中樞多巴胺缺乏有關，并在多巴胺能替代治療后得到改善[7]。RICCIARDI等[18]也在研究中提到，在多巴胺能治療后，表情減退得到改善，這與PD中軸癥狀的改善有關。但是，也有研究表明，多巴胺能藥物沒有改善姿勢性微笑的效果[8]。此外，一部分臨床研究顯示，多巴胺能藥物對自主性眨眼運動異常和下面部運動遲緩療效不佳，這與多巴胺能替代治療可以減少上肢運動遲緩形成鮮明對比[19]。因此，面部運動遲緩可能還存在多巴胺缺乏以外的原因。

隨著研究的進展，發現其他與基底核區相互關聯的結構（如初級運動皮質和小腦）也起著相應的作用[20-23]。此外，基底核水平的可塑性異常以及感覺皮質區域水平的變化也與運動遲緩有關[24-25]。因此，運動遲緩可以理解為以上神經網絡通路受損所致的運動障礙[5]。

2.2.2 面部情緒識別功能受損 除了運動癥狀外，PD患者還經常出現非運動癥狀，包括情緒處理障礙，導致難以從面部識別情緒。面部情緒識別是情緒功能的基本方面之一，也是社會行為中關鍵的組成部分。研究顯示，PD患者對6種基本面部情緒的識別能力受損，但負面情緒（厭惡、恐懼、悲傷）的缺陷似乎更大[26-27]。許多區域的神經改變和中腦邊緣系統通路中多巴胺傳遞受損可以解釋PD的面部情緒識別缺陷。在早期PD中，殼核、眶額葉和杏仁核的突觸前多巴胺能功能也發生了改變。此外，面部情緒識別任務期間的大腦反應記錄顯示，紋狀體、杏仁核和眶額葉活動減少，皮質中與面部識別相關的區域（顳上溝和梭狀回）的激活程度降低[28]。由于杏仁核回路涉及多種行為功能，包括情緒喚醒和情緒顯著性評估，而在PD早期就觀察到杏仁核受損，并隨著疾病的進展而惡化，因此這經常被用來解釋PD的情緒缺陷[29]。此外，以基底核為基礎的環路功能障礙也會影響人的情緒識別功能[30]。最后，有研究表明，PD患者的情緒處理障礙（情緒識別和復雜情緒語境的情感解釋等功能）與其認知下降有關[31-32]，但也有研究顯示表情識別缺陷獨立于認知功能障礙而存在[33]。

RICCIARDI等[34]研究顯示，面部情緒表達的執行和識別之間存在密切關系，并且PD患者在這兩項任務中總體表現較差。PD患者的靜態和動態面部表現力普遍降低，同時姿勢性的面部表情和面部情緒識別均受到了損害，整體表情能力受損與情緒識別障礙呈正相關[35]。對鏡像神經元的研究表明，對相同動作的執行和觀察涉及相同的運動神經回路，情緒的表達與識別兩種機制可能共享一個系統。有研究提到，“阻斷”參與模仿的面部肌肉會選擇性地損害對同一肌肉參與的情緒識別[35]。因此，可以推測PD患者面部情緒識別障礙可能與參與表達相同情緒的面部肌肉的激活能力降低有關，這也更加支持了表情減退與情緒識別障礙之間存在相關性的觀點。

2.2.3 認知功能障礙 面部表情的感知和產生是認知過程。表情減退的神經病理機制尚不清楚，但杏仁核的神經元丟失以及路易小體沉積已被認為是促成因素。此外，大量證據將杏仁核與面部情緒識別聯系起來，并且杏仁核的這些變化也出現在帕金森病癡呆中，因此認知障礙和表情減退可能有共同的病理基礎[36]。雖然既往有研究表明，伴有表情減退的PD患者與不伴有表情減退的PD患者在神經心理及認知功能測試中表現相似，從而推斷出面部表情的損害與認知功能的損害無關[18]，但目前研究進展顯示，PD患者的表情減退與運動癥狀（特別是中軸癥狀）以及認知狀況具有相關性[31]。因此，認知功能障礙可能是PD患者出現表情減退的原因之一。

2.2.4 情感淡漠和抑郁 情感淡漠是PD非運動癥狀的一種，即動機降低的狀態，表現為目標導向行為的減少，以及興趣或情緒的減少，且不能歸因于意識水平的降低、認知障礙或情緒困擾[37]。既往研究顯示，伴有表情減退的PD患者較沒有表情減退的患者有更嚴重的情感淡漠[18]。情感淡漠與紋狀體多巴胺轉運體水平降低有關，與運動障礙和抑郁無關。在PD患者中發現的表情減退和情感淡漠之間的關系可能暗示了這兩種異常狀態的共同的病理生理背景，可能是由于基底核、前額葉皮質和邊緣系統之間相互作用的改變。抑郁也是PD的一種非運動癥狀，其對于情緒具有負面的影響[38]，可能導致情緒表現力降低。但是，目前的研究尚未發現抑郁和面部表情減退之間具有明確的相關性。

2.2.5 肌強直 作為PD的主要運動癥狀之一，肌強直與疾病嚴重程度相關，其具體表現在不同患者之間以及同一患者不同部位之間存在顯著差異[39]。多巴胺能將信號從大腦傳遞到肌肉以產生運動，當多巴胺能神經元受損時，神經對肌肉的控制能力受損而產生肌強直。之前曾有學者提出，肌強直和震顫對PD患者的臉部幾乎沒有影響[5]。但在對PD患者口面部運動研究中發現，下面部運動遲緩明顯，在重復音節產生過程中，唇部運動速度減慢、幅度減小，音調增加。唇部的強直與嘴唇活動范圍減小以及口輪匝肌、頦肌肌電信號的下降相關，提示肌強直與PD患者下面部的運動障礙可能有一定的關系[6]，由于面部肌肉的肌張力增高，導致面部情緒表達能力減弱、表情減少。總體來講，肌強直可能直接或間接地參與了表情減退的發生，并在癥狀的發展過程中起著推動作用。

2.2.6 其他相關因素 RICCIARDI等[35]研究發現，表情表達能力的強弱與述情障礙的嚴重程度之間存在相關性，具體表現為患者內省能力越差，其在表達厭惡情緒方面就越困難。此外，有報道稱表情減退患者的運動癥狀更重，中軸癥狀評分更高，這表明表情減退與其他中軸癥狀（如步態凍結）之間可能存在聯系[31]。最后，盡管PD患者擺出情緒化表情和模仿非情緒化的面部動作較困難，但是患者的情感總體表現力水平仍然與情感體驗和社會背景有關[9]。具體來說，PD患者的表情和對情感的感知之間存在聯系，并且似乎某些人或某些環境能夠使PD患者產生更高水平的表現力。綜上所述，雖然面部表情減退通常被理解為面部運動障礙的一種表現，但是包括情感障礙等因素可能共同參與了表情減退的形成。因此，運動癥狀以及非運動癥狀的產生機制與表情減退的形成可能存在一定的關聯。

3 診療進展及意義

表情減退作為PD的一種臨床表現，尚無統一的判斷標準。計算機科學的發展為面部表情的測量提供了幫助。浙江大學附屬第二醫院的研究團隊近期提出了一種表情減退自動檢測系統（DSPH-FE）[40]。ALI等[41]提出了通過網絡在線收集患者面部運動視頻，并通過OpenFace這一軟件進行表情分析，進而判斷患者是否存在表情減退；AVNER等[42]的研究團隊也提出可以通過神經網絡模型以及計算機視覺技術來檢測患者面部表情及其變化情況。此外，ELENA等[43]提出了“面部活動指數”（face mobility index，FMI）這一概念，該團隊的研究成果提示通過人臉跟蹤方法，FMI可以量化PD患者面部表情的受損程度。

表情減退的治療主要包括藥物治療、改變社會背景以及康復訓練等療法，其他一些包括丘腦底核的深部腦刺激（STN-DBS）在內的治療仍然存在爭議[44-45]。藥物治療方面，既往文獻主要圍繞多巴胺能藥物的有效性展開研究。AGOSTINO等[7]的研究顯示，PD患者自發性眨眼減少、自主眨眼眼瞼關閉和打開之間停頓時間延長癥狀在多巴胺替代治療后得到改善。還有其他研究證明了左旋多巴對于表情減退治療有效，并且用藥改善的程度主要與中軸癥狀的減輕有關[18]。但也有研究表示，多巴胺替代療法在面部自主運動中的作用還不夠明確，特別是對于下面部運動障礙缺乏療效[46]。由于表情減退是PD的臨床表現之一，在臨床實踐中更傾向于使用多巴胺能藥物去改善這一癥狀[19]。當然，臨床也需要更高級別的證據去支持多巴胺能治療的有效性。除此之外，結合SIMONS等[9]關于PD患者表現力與情感體驗以及社會背景相關性的研究，讓照顧者學會識別激發患者表現力的情景、提高患者對自己缺乏面部表現力的認識從而學會使用替代的交流方式，以及提高照顧者自身的表現力，可能會改善疾病對于患者生活的影響。此外，也有報道稱某些康復訓練，如面部肌肉訓練、本體感覺刺激、情緒喚起體驗等方式可能改善PD患者面部表情減退的癥狀[47]，有研究發現接受勵-協夫曼言語治療（lee silverman voice treatment，LSVT）的PD患者的面部表情表達能力有所提高[48]，但仍需要大樣本的臨床研究進一步驗證這一方案的有效性?？傮w來講，針對PD患者表情減退目前尚無國際公認的治療方法，但隨著人們對于其發生機制的深入研究，越來越多的方案將會用于臨床實踐，以改善患者的癥狀并提高其生活質量。

4 結語

PD患者表情減退主要表現為自主性、情緒性等表情障礙，其產生機制與基底核區功能障礙、面部情緒識別功能受損等因素相關，目前治療主要是多巴胺能藥物的替代療法。PD患者某些特定的面部表情可能與疾病進程密切相關，提示臨床可將面部表情的變化作為判斷PD疾病嚴重程度的觀察指標。下一步研究希望能夠完善對于面部表情減退的定性定量的臨床評估，并納入常用的量表中，以評估運動障礙的嚴重程度。同時，對于伴有表情減退的PD患者，如何盡早干預，并合理用藥是臨床需要解決的問題，這對于改善患者的預后以及生活質量、社會功能具有重要意義。

作者貢獻：黃根提出研究思路及主要觀點，進行文獻檢索及整理，撰寫論文初稿；曹惠敏對文章的構思進行指導，負責文章修訂；余剛對文章的構思和設計予以總體指導，并負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺的相關文獻，檢索時間設定為2011年1月至2021年12月，中文檢索詞包括帕金森病、運動遲緩、面具臉、表情減退、情緒識別，英文檢索詞包 括 Parkinson Disease、bradykinesia、hypomimia、facial expressions、Hemi-hypomimia、facial emotion recognition。文獻納入標準：涉及帕金森病患者表情減退的臨床表現、發生機制、診斷及治療的臨床研究、綜述、Meta分析、個案報道，對與本文主題密切相關的經典文獻，在文獻發表時間方面，適當予以放寬。排除標準:與研究問題無關、數據信息少、重復發表或無法獲得全文的文獻，質量差的文獻。