影響重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素分析

嚴(yán) 思

（瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊海 571400）

重癥急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的高分解代謝性疾病，會(huì)導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)大量分解及糖異生活動(dòng)異常增加，導(dǎo)致患者在病變?cè)缙谝装l(fā)生免疫功能低下和營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)改善腸道屏障功能，減少菌群位移，通過(guò)促進(jìn)胃腸道激素分泌，改善腸道功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，但重癥急性胰腺炎因胰液大量外滲、毒素入血，造成患者機(jī)體多個(gè)臟器功能受損，當(dāng)腸胃功能發(fā)生障礙時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，不僅影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量，還會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留、腹瀉、腹脹、腸梗阻等腸胃道癥狀，從而導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停或中止，影響患者恢復(fù)[1-2]。因此，本研究旨在探討影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2021年3月瓊海市人民醫(yī)院收治的305例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，所有患者均接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者是否出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受分為耐受組（180例）和非耐受組（125例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)》[3]中關(guān)于重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；經(jīng)腹部增強(qiáng)CT和B超檢查確診者；未行手術(shù)治療者；病例資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性臟器功能障礙者；自身免疫性、創(chuàng)傷性、爆發(fā)性、妊娠性重癥急性胰腺炎者；伴有腸道腫瘤、腸梗阻或其他原因?qū)е碌母篂a性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予補(bǔ)液、調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，并給予抗感染和胃腸減壓處理。以X線檢查確定鼻飼管位置，插入鼻飼管，通過(guò)鼻飼管以40～60 mL/h速率給予500 mL等滲鹽水，使腸道適應(yīng)，次日勻速給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，規(guī)格：1 kcal/mL]（1 kcal=4.186 kJ）治療，根據(jù)Harris-Benedict公式[4]計(jì)算每日所需能量值，部分患者可以靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044885，規(guī)格：100 mL∶20 g），劑量為0.1 g/（kg·d）。待患者病情穩(wěn)定后，則逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受判斷標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生腹瀉、腹脹導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停或終止，使患者72 h內(nèi)無(wú)法達(dá)到83.68 kJ/（kg·d）的目標(biāo)能量，或出現(xiàn)便秘（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中連續(xù)3 d未自行排便）[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的因素進(jìn)行單因素分析，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否長(zhǎng)期飲酒、是否合并膽道疾病、是否合并高脂血癥、腹內(nèi)壓水平、禁食時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)配方（是否添加可溶性纖維）、血糖水平、是否合并高血壓、血清白蛋白（ALB）水平（采集所有患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)）、是否合并低鉀血癥、是否使用制酸劑、是否使用鎮(zhèn)靜劑、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[6]評(píng)分（最高分71分，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重）、中心靜脈壓（CVP）水平（采用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢測(cè)）、是否出現(xiàn)腸鳴音、是否接受血液凈化治療、是否接受機(jī)械通氣治療等。②采用多因素Logistic回歸分析篩選重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 非耐受組腹內(nèi)壓水平＞20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、禁食時(shí)間＞72 h、血糖水平＞11.1 mmol/L、血清ALB水平≤ 25 g/L、使用鎮(zhèn)靜劑、APACHEⅡ評(píng)分＞20分、CVP水平＞11 cmH2O、接受機(jī)械通氣治療的患者占比均顯著高于耐受組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的單因素分析

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓水平＞20 cmH2O、禁食時(shí)間＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ評(píng)分＞20分均為影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.550、5.202、6.334、4.336，均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的多因素Logistic回歸分析

3 討論

重癥急性胰腺炎由于疼痛刺激和急性炎癥反應(yīng)使機(jī)體持續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)持續(xù)負(fù)氮平衡狀態(tài)，發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要手段，營(yíng)養(yǎng)直接經(jīng)腸道吸收利用，更加符合人體生理特點(diǎn)，且操作方便、經(jīng)濟(jì)效益高[7]。但重癥急性胰腺炎患者全身炎癥反應(yīng)重，腸胃道功能受損嚴(yán)重，在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，極易出現(xiàn)無(wú)法耐受的情況，出現(xiàn)腹瀉、腹脹、便秘等癥狀，影響治療效果。因此，了解影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素，對(duì)減少患者營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受情況、促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓水平＞20 cmH2O、禁食時(shí)間＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ評(píng)分＞20分均為影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，由于重癥急性胰腺炎患者在胰液外滲影響下，易伴有腹腔積液和積氣，從而引起腹內(nèi)壓水平升高，腸道血流灌注減少，胃腸道絨毛萎縮、斷裂，黏膜糜爛出血，導(dǎo)致腸胃道功能下降，無(wú)法吸收營(yíng)養(yǎng)液[8]。輸注速率與腹內(nèi)壓具有相關(guān)性，輸注速率越快，患者腹內(nèi)壓升高越明顯，因此，臨床中應(yīng)通過(guò)規(guī)范化操作，及時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)重癥急性胰腺炎患者的腹內(nèi)壓水平，并及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速率與濃度，低速遞增輸注營(yíng)養(yǎng)液，從而減少對(duì)腸道黏膜和血管的沖擊，且延長(zhǎng)輸液時(shí)間，給予機(jī)體適應(yīng)時(shí)間，進(jìn)而降低腹內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象。重癥急性胰腺炎患者可通過(guò)禁食使胰腺得到充分休息，進(jìn)而減少胰液釋放。但伴隨禁食時(shí)間延長(zhǎng)，腸道因長(zhǎng)期缺乏有效刺激而處于休眠狀態(tài)，腸道黏膜壁變薄，修復(fù)能力減弱，難以維持腸道菌群穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，可在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中適當(dāng)添加可溶性膳食纖維，膳食纖維在腸道內(nèi)產(chǎn)生的發(fā)酵物質(zhì)能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使腸道菌群保持穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)至正常水平。血糖水平升高，可導(dǎo)致患者胃動(dòng)力紊亂，幽門螺桿菌活動(dòng)增強(qiáng)，從而引起胃排空阻力升高、十二指腸舒縮不協(xié)調(diào)、胃排空延遲，同時(shí)可降低胃腸收縮能力，削弱腸道功能，發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受[9]。因此臨床治療前應(yīng)檢測(cè)患者血糖水平，若存在異常，及時(shí)給予對(duì)癥治療，確保血糖水平相對(duì)穩(wěn)定后再實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。血清ALB水平低可引發(fā)低蛋白血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致組織膠體滲透壓降低，通透性增加，腸道黏膜水腫嚴(yán)重，此時(shí)為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可增加組織液滲出，從而增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)。重癥急性胰腺炎患者入院后，應(yīng)對(duì)其白蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)，針對(duì)合并低蛋白血癥者應(yīng)早期糾正，可輸注人血白蛋白以促進(jìn)蛋白水平恢復(fù)，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。使用鎮(zhèn)靜劑、接受機(jī)械通氣治療、APACHEⅡ評(píng)分高則表明患者機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重，其胃腸道功能受損嚴(yán)重，腸內(nèi)的溶解酶、胃酸等殺菌物質(zhì)減少，腸內(nèi)致病菌數(shù)量增加，腸胃道營(yíng)養(yǎng)耐受性降低[10]。因此臨床治療中，應(yīng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者早期行APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估，并及時(shí)予以干預(yù)措施，控制炎癥反應(yīng)，延緩病情進(jìn)展，提高其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。

綜上，腹內(nèi)壓水平＞20 cmH2O、禁食時(shí)間＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ評(píng)分＞20分均為重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，臨床上可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)以上因素的篩查與干預(yù)，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，改善預(yù)后。