右美托咪定在重癥顱腦損傷患者中的應用研究

韋珠榜

（馬山縣人民醫院重癥醫學科，廣西 南寧 530600）

重癥顱腦損傷通常是患者頭部受到重創，顱腦組織結構出現直接或間接損傷，需給予及時的手術治療，但此類患者術后早期經常發生躁動和急性疼痛，尤其在延遲拔管階段，可引起高血壓、心動過速、耗氧增加等，進而誘發腦缺血、腦水腫等一系列不良事件。因此予以患者術后鎮痛、鎮靜治療至關重要，可減輕氣管導管、機械通氣等刺激所致的應激反應，也可減少患者術后譫妄，避免意外發生[1]。咪達唑侖具有典型的苯二氮?類藥理活性，可發揮抗焦慮、鎮靜、抗驚厥及肌肉松弛等作用，但其具有明顯的呼吸抑制作用，且可在一定程度上影響患者意識，長期應用還可導致蓄積，使患者蘇醒延遲[2]。右美托咪定屬于α-受體激動劑，可通過刺激中樞藍斑核受體，抑制去甲腎上腺素釋放，達到鎮靜效果，減輕機體應激反應[3]。基于此，本研究旨在探討右美托咪定對重癥顱腦損傷患者生命體征與鎮靜效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2020年1月至2021年5月馬山縣人民醫院收治的120例重癥顱腦損傷患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組中男、女患者分別為32、28例；年齡29～69歲，平均（42.99±2.85）歲；受傷至手術時間1～22 h，平均（12.33±1.96） h。觀察組中男、女患者分別為36例、24例；年齡29～71歲，平均（41.99±2.95）歲；受傷至手術時間1～20 h，平均（12.63±1.26） h。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《現代顱腦損傷學（第2版）》[4]中的相關診斷標準，且經影像學檢查確診者；具備明確手術指征者；對本研究藥物無過敏史者等。排除標準：合并免疫系統疾病者；存在嚴重心臟疾病史者；合并腦腫瘤疾病者等。患者家屬均簽署知情同意書，且本研究經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 兩組患者均接受顱腦損傷綜合治療，待患者生命體征穩定后，行去骨瓣減壓術或顱內血腫清除術。手術結束后，帶氣管導管送其至重癥監護病房（ICU），監測生命體征，給予常規抗感染、脫水、止血、改善腦代謝及支持治療等。在上述治療基礎上，對照組加用咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067041，規格：2 mL∶10 mg）治療，將其溶于濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，先以0.05 mg/kg體質量負荷劑量緩慢靜脈注射作為鎮靜誘導，隨后以0.05～0.1 mg/(kg·h)劑量維持輸注，根據鎮靜效果適當調整給藥速度，若鎮靜效果不理想可追加適量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115，規格：20 mL∶0.2 g）。觀察組患者則使用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20130093，規格：1 mL∶100 μg，），將其與生理鹽水混合均勻后，經外周靜脈微量泵入，先給予負荷劑量1 μg/kg體質量（輸注時間大于10 min），之后以0.2～0.7 μg/（kg·h）持續輸注，根據鎮靜效果適當調整鎮靜劑量，若鎮靜效果不理想可適當追加丙泊酚。兩組患者均持續用藥至患者腦水腫高峰期過后，維持非語言的成人疼痛評分（MVPS）[5]0～2 分，鎮靜-?躁動評分（SAS）[6]3～4分，且均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉相關指標，麻醉相關指標包括，拔管時間、需要丙泊酚的人均用量及達到最佳鎮靜時間。②比較兩組患者生命體征指標，分別于術后即刻（T0）、術后 6 h（T1）、術后 12 h（T2）、術后 24 h（T3）、術后48 h（T4）使用床旁監護設備持續監測心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。③比較兩組患者Ramsay鎮靜評分[7]、格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分[8]，分別于T0～T4時評估，前者總分6分，1分為煩躁、不安靜，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度；后者總分15分，8分以下為昏迷，9～11分為中度意識障礙，12～14分為輕度意識障礙，15分為意識清楚，分值越高表示患者意識狀態越好。④比較兩組患者不良反應（呼吸抑制、心動過緩、譫妄）發生情況和死亡情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計軟件分析數據，不良反應發生情況和死亡情況等計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；麻醉相關指標水平、生命體征、 Ramsay評分、GCS評分等計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜效果 觀察組患者拔管時間、達到最佳鎮靜時間均顯著短于對照組，需要丙泊酚的人均用量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉相關指標比較(±s)

表1 兩組患者麻醉相關指標比較(±s)

組別 例數 拔管時間(h)需要丙泊酚的人均用量(mg)達到最佳鎮靜時間(min)對照組 60 37.22±6.84 175.36±15.68 38.26±6.14觀察組 60 32.17±6.32 62.35±10.71 28.59±4.39 t值 4.200 46.100 9.924 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 生命體征 與T0時比，T1～T4時兩組患者HR、RR、MAP均呈降低趨勢，且T1～T4時觀察組患者HR、RR、MAP均顯著低于對照組（均P＜0.05）；而T0～T4時兩組患者組內、組間SpO2水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者生命體征指標比較(±s)

表2 兩組患者生命體征指標比較(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg =0.133 kPa。

組別 例數HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 60 107.43±10.52 99.12±9.09* 90.29±9.71*# 88.59±10.91*# 87.21±9.71*#觀察組 60 107.44±10.48 93.24±9.31* 85.51±8.61*# 84.29±10.52*# 83.19±8.81*#t值 0.005 3.500 2.853 2.198 2.375 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數RR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 60 35.09±3.41 28.69±3.29* 25.89±3.01*# 25.09±3.48*# 24.79±3.24*#觀察組 60 35.19±3.49 25.71±3.18* 20.59±3.02*# 20.19±3.31*# 19.68±3.02*#t值 0.159 5.045 9.628 7.903 8.937 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 60 115.84±10.52 106.54±9.54* 96.83±7.81*# 96.26±7.63*# 96.05±7.21*#觀察組 60 115.64±10.44 95.45±8.54* 90.79±5.92*# 90.39±5.47*# 89.94±5.19*#t值 0.105 6.709 4.774 4.843 5.327 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數SpO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 60 97.49±1.62 97.06±2.41 96.97±2.52 96.88±2.55 96.79±2.62觀察組 60 97.58±1.53 97.32±2.39 97.18±2.31 96.89±2.82 96.85±2.65 t值 0.313 0.593 0.476 0.020 0.125 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 Ramsay評分、GCS評分 與T0時比，T1～T4時兩組患者Ramsay評分均呈降低趨勢，且T1～T4時觀察組顯著低于對照組；T1～T4時兩組患者GCS評分呈先降低后升高趨勢，且T1～T4時觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Ramsay鎮靜評分、GCS評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者Ramsay鎮靜評分、GCS評分比較(±s, 分)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05；與T3時比，▲P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷指數。

組別 例數Ramsay鎮靜評分T0 T1 T2 T3 T4對照組 60 5.07±0.43 4.55±0.38* 3.95±0.46*# 3.48±0.36*#△ 2.98±0.31*#△▲觀察組 60 5.13±0.44 3.78±0.25* 3.04±0.21*# 2.87±0.26*#△ 2.38±0.18*#△▲t值 0.755 13.113 13.940 10.640 12.965 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數GCS評分T0 T1 T2 T3 T4對照組 60 7.05±1.23 5.95±1.19* 5.86±1.45* 5.84±1.58* 8.62±1.21*#△▲觀察組 60 7.06±1.25 6.96±1.12 6.75±1.58 6.55±1.63 10.93±2.08*#△▲t值 0.044 4.787 3.215 2.423 7.436 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應發生率與死亡率 觀察期間觀察組患者不良反應總發生率為3.33%，對照組為13.33%，經比較，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率和死亡率比較[例(%)]

3 討論

重癥顱腦損傷是臨床中常見的外傷，其主要包括頭顱、腦組織、軟組織等損傷，具有發病急驟、病死率高、預后不理想等特點。雖然通過手術治療能夠去除原發性損傷因素對患者神經功能的損害，但由于炎癥反應、氧化應激等繼發性損傷因素的持續存在，術后仍需繼續通過藥物鎮靜來預防躁動、焦慮、譫妄等癥狀，并減輕繼發性損害對神經功能的影響，因此術后恰當的鎮痛、鎮靜治療方案對改善患者預后具有重要意義。咪達唑侖可通過作用于中樞γ-氨基丁酸受體而獲得鎮靜作用，其可在血液中轉化為脂溶性復合物，能夠快速進入中樞神經系統，藥物起效時間較快，但其睡眠效應為非內源性睡眠，且長時間和大劑量應用時，具有蓄積效應，可對患者生命體征產生影響，同時長期使用可產生耐受現象，驟然停藥時，患者則出現抽搐、譫妄及血壓升高等戒斷癥狀[9]。

右美托咪定對α2腎上腺素受體具有較高的親和力，其能夠作用于突觸前膜、突觸后膜及藍斑核上的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素等神經遞質的釋放，進而發揮鎮靜、鎮痛、催眠及抗交感的作用，且無明顯的呼吸抑制作用，并可降低譫妄的發生率及嚴重程度[10]。同時，右美托咪定與咪達唑侖的催眠效果不同，咪達唑侖在鎮靜期間對患者意識影響較大，催眠效果強，進而導致患者不易喚醒，難以評估意識狀態；右美托咪定則通過調節負責覺醒作用的神經核團的活性，而產生睡眠效應，即自然睡眠，不破壞睡眠結構，在發揮鎮靜、鎮痛效果的同時，保留了患者喚醒系統的功能，對患者意識評估的影響較小，因此用藥前后GCS評分無較大變化，撤除給藥后，患者意識可快速恢復，GCS評分也逐漸升高[11]。本研究中，觀察組患者拔管時間、達到最佳鎮靜時間均顯著短于對照組，需要丙泊酚的人均用量顯著少于對照組，T1～T4時Ramsay評分顯著低于對照組，GCS評分顯著高于對照組，且不良反應總發生率顯著低于對照組，而兩組患者死亡率比較，差異無統計學意義，提示重癥顱腦損傷患者應用右美托咪定可有效增強鎮靜效果，控制鎮靜深度，改善意識狀態，降低不良反應的發生風險，安全性較高。

重癥顱腦損傷患者受傷后血流動力學變化復雜，顱內腦組織極易發生缺血、缺氧、腦水腫等造成腦組織不可逆性損傷，且時間越長，腦組織損傷程度越嚴重。HR、RR、MAP、SpO2是常見的生命體征指標，可及時反映重癥顱腦損傷患者的機體狀況，HR水平表達過高，提示患者病情加重、臟器供血不足；RR過高，提示患者存在換氣或通氣功能障礙，可能發生心功能不全的現象；MAP水平升高可加重患者心臟和血管的負擔；SpO2指血紅蛋白與氧結合達到飽和程度的百分比值，其水平波動提示患者出現代償性HR加速，心搏及心排血量增加，循環系統以高動力狀態代償氧含量的不足。右美托咪定主要經血漿非特異性酯酶水解代謝，可發揮鎮痛、鎮靜作用，降低交感活性，從而有效抑制手術刺激引起的交感神經系統興奮和應激反應，進而維持血流動力學穩定，有利于患者術后恢復[12]。本研究中，T1～T4時觀察組患者HR、RR、MAP水平顯著低于對照組，提示重癥顱腦損傷患者應用右美托咪定可有效維持其生命體征穩定。

綜上，右美托咪定可有效提高重癥顱腦損傷患者鎮靜效果，控制鎮靜深度，改善意識狀態，穩定生命體征，安全可靠，值得臨床中進一步推廣應用。