三維能量多普勒超聲在前置胎盤并發胎盤植入中的診斷準確性

李媛媛，朱愛艷，李雪梅，欒玉爽

（航空總醫院超聲科，北京 100012）

前置胎盤是產科危重癥之一，會誘發妊娠晚期出血，可危及母嬰安全。胎盤植入是胎盤絨毛侵入子宮肌層的一種嚴重妊娠期并發癥，其病因目前尚未完全明確，但常認為與子宮內膜受損有關；同時，也有研究顯示，前置胎盤是導致胎盤植入發生的高危因素之一[1]。前置胎盤合并胎盤植入會致使胎兒分娩后機體無法自行剝離胎盤，而行人工剝離可能會誘發產后大出血、子宮穿孔及彌散性血管內凝血，甚至休克等嚴重并發癥，威脅母嬰的生命安全[2]。因此，產前對前置胎盤并發胎盤植入進行及時、準確的診斷，能夠為臨床合理選擇分娩方式和時機提供參考依據，對降低大出血、避免子宮切除等嚴重不良后果的發生具有重要的臨床意義。目前，針對前置胎盤合并胎盤植入患者，臨床常采用常規二維超聲與彩色多普勒超聲進行聯合診斷，但對胎盤植入程度并不能有效判斷[3]。隨著臨床醫學影像技術的進步和發展，三維能量多普勒超聲應用于臨床，其能夠構建血管空間位置關系，對胎盤植入的范圍、部位及程度進行準確評估，可為產前前置胎盤并發胎盤植入患者的臨床治療決策提供依據[4]。基于此，本研究將深入探討三維能量多普勒超聲在前置胎盤并發胎盤植入中的診斷準確性，為及時確診疾病提供診斷依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月航空總醫院接收的83例前置胎盤疑似胎盤植入患者的臨床資料，所有患者均進行產前三維能量多普勒超聲檢查，并行剖宮產手術。根據術后病理檢查和臨床綜合診斷結果將單純前置胎盤患者歸為前置胎盤組（50例），前置胎盤并發胎盤植入歸為胎盤植入組（33例）。納入標準：所有患者均符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[5]中關于前置胎盤的診斷標準，胎盤植入組患者同時符合《胎盤植入診治指南（2015）》[6]中關于胎盤植入的診斷標準；經腹部彩色多普勒超聲診斷為前置胎盤者；孕周≥ 12周者；單胎妊娠者；均行剖宮產手術者；臨床資料完整者等。排除標準：先天性胎盤畸形者；合并其他妊娠并發癥者；合并慢性基礎疾病者；合并生殖系統感染者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法 所有患者均行產前超聲檢查，采用彩色超聲診斷儀（美國GE，型號：Voluson E8、E10），使用頻率為4～8 MHz的多容積探頭，囑患者平臥于檢查床上，先采用常規超聲對患者腹內胎兒及其附屬物進行觀察，需重點觀察胎盤厚度、部位、內部回聲、胎盤后間隙、胎盤實質內血流等，并將胎盤附著子宮下段至宮頸內口與周圍膀胱壁選定為三維能量多普勒超聲檢查的感興趣區，后選擇三維能量多普勒成像模式，設置壁濾波為Low 1，脈沖重復頻率為0.9 kHz，三維能量質量為high1，frequecy low，能量增益為-4.2，能量為100%，旋轉角度為30°，手動跟蹤，對三維能量多普勒圖像進行構建，觀察胎盤周圍血流量、三維能量圖，采用虛擬器官計算機輔助技術（VOCAL）分析三維能量圖，采用離線分析胎盤血管化指數（VI）、血管化血流指數（VFI）、血流指數（FI），取3次平均值。胎盤植入的診斷標準：胎盤與母體接觸面存在豐富血流，且空間分布錯亂，非典型樹枝狀；胎盤后間隙明顯變窄，厚度 ＜ 2 mm；胎盤與子宮接觸面不連續，凸向子宮肌層；子宮肌層或膀胱壁可存在豐富的血流信號，可見較多的血管分布；子宮漿膜層與膀胱壁連續性中斷，若為穿透性胎盤植入可見子宮漿膜層與膀胱壁血管增多，血流豐富；存在上述2項及以上表現者即可診斷為胎盤植入[7]。本研究所有患者超聲檢查結果均由航空總醫院兩名副主任醫師獨立閱片完成，協商取相同意見。

以手術病理檢查結果和臨床綜合表現作為診斷胎盤植入的金標準，①手術病理檢查：切除的胎盤組織病理檢查可見胎盤蛻膜組織存在連續性中斷且有明顯的缺失，子宮肌層或鄰近組織中存在絨毛組織侵襲，而產后刮宮可見子宮肌層內殘留胎盤樣組織。②臨床綜合表現：患者既往存在子宮內膜受損、多次人工流產術、剖宮產、宮腔鏡手術等造成胎盤植入的高危因素，且經實驗室檢測、影像學結果及產前多次、反復無痛性陰道流血等臨床癥狀綜合評估判斷為胎盤植入。

1.3 觀察指標 ①根據臨床病歷資料，對比兩組患者年齡、孕次、流產次數及既往有剖宮產史的患者占比。②分析前置胎盤并發胎盤植入的常規超聲特點。③觀察三維能量多普勒超聲診斷前置胎盤合并胎盤植入的診斷效能，靈敏度=真陽例數/（真陽+假陰）例數×100%，特異度=真陰例數/（假陽+真陰）例數×100%，準確度=（真陽+真陰）例數/總例數×100%。④經三維能量多普勒超聲檢測并比較兩組患者胎盤血流參數，包括VI、VFI、FI。⑤分析前置胎盤并發胎盤植入患者典型病例三維能量多普勒超聲檢查圖片。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 胎盤植入組患者孕次、流產次數均顯著多于前置胎盤組，既往存在剖宮產史的患者占比顯著高于前置胎盤組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 前置胎盤并發胎盤植入的常規超聲特點 本研究中經手術病理檢查結果和臨床綜合表現診斷為胎盤植入的患者共33例，超聲聲像圖可見有69.70%（23/33）的患者胎盤后間隙部分或完全消失，在胎盤附著處子宮肌層與膀胱壁間隙存在豐富的血流信號、呈低阻力，見圖1-A；有39.40%（13/33）的患者胎盤與子宮肌層界限模糊、胎盤附著處子宮肌層較薄，子宮漿膜層突出至膀胱面，間隙存在豐富且紊亂的血流信號，見圖1-B；有78.79%（26/33）的患者存在胎盤內陷窩征，胎盤實質內部呈云霧狀血竇回聲，胎盤附著處子宮肌層與膀胱壁間血管迂回增粗，見大面積彩色血流信號、呈高速低阻力，見圖1-C。

圖1 前置胎盤并發胎盤植入的常規超聲特點

2.3 三維能量多普勒超聲對前置胎盤合并胎盤植入的診斷效能 83例前置胎盤患者經金標準證實為合并胎盤植入的患者有33例，經三維能量多普勒超聲診斷前置胎盤合并胎盤植入的患者有44例，其中30例為正確診斷的陽性患者，靈敏度為90.91%（30/33）、特異度為72.00%（36/50）、準確度為79.52%（66/83），見表2。

表2 三維能量多普勒超聲對前置胎盤合并胎盤植入的診斷效能（例）

2.4 三維能量多普勒血流參數 胎盤植入組患者VI、VFI、FI水平均顯著高于前置胎盤組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者三維能量多普勒血流參數比較(±s)

表3 兩組患者三維能量多普勒血流參數比較(±s)

注：VI：胎盤血管化指數；VFI：血管化血流指數；FI：血流指數。

組別 例數 VI VFI FI前置胎盤組 50 14.23±2.37 6.21±0.31 32.36±3.21胎盤植入組 33 21.29±2.76 14.45±0.67 39.02±3.18 t值 12.436 75.710 9.285 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 前置胎盤并發胎盤植入典型病例三維能量多普勒超聲影像學特征 患者，女，33歲，既往行剖宮產術后5年，再次妊娠，孕12周+，現病史為近1月來間斷出血，無腹痛。超聲行胎兒頸項透明層（NT）檢查，超聲提示：胎盤后壁，越過宮頸內口；第2次超聲檢查為孕17周，超聲提示胎盤前置狀態；孕20周，因陰道少量出血行第3次超聲檢查，提示胎盤遮蓋并跨越宮頸內口約4.2 cm，考慮胎盤前置狀態；第4次超聲檢查為孕23周，行胎兒畸形篩查，超聲提示胎盤完全覆蓋宮頸內口-?胎盤前置狀態；第5次于孕26周常規超聲檢查，采用經腹壁與經陰道超聲聯合掃查方式，提示胎盤自子宮左側前后壁完全覆蓋宮頸內口，最厚處約5.0 cm，并向深處侵及肌層致消失，前壁局部向外膨隆，相鄰膀胱壁肌層消失，宮頸增厚，厚約8.8 cm，形態失常，內見迂曲片狀擴張靜脈竇，同時采用三維能量多普勒顯像技術發現，胎盤附著處子宮肌層與膀胱壁間血管迂回增粗，血流信號明顯增多、呈高速低阻力，診斷為穿透型前置胎盤合并胎盤植入，見圖2。

圖2 穿透型前置胎盤合并胎盤植入的三維能量多普勒超聲圖

3 討論

胎盤植入是一種嚴重的產科急癥，其主要是妊娠期間子宮肌層被胎盤絨毛穿透或侵犯造成胎盤在分娩時無法剝離，誘發產后出血。前置胎盤患者易發生胎盤植入，主要是由于前置胎盤患者的子宮內膜較薄，容易導致子宮肌層被絨毛侵入。目前認為前置胎盤合并胎盤植入的高危因素有剖宮產、子宮內膜損傷等，以往有研究對溫州340例前置胎盤患者進行回顧性分析，發現合并胎盤植入的發生率可達24.71%[8]。而本研究中前置胎盤患者合并胎盤植入的發生率為39.76%（33/83），稍高于上述研究，這可能是由于所納入的樣本量較少、地區差異的不同所導致。

此外，本研究還通過觀察兩組患者的臨床資料發現，胎盤植入組患者孕次、流產次數及既往存在剖宮產史的患者占比均顯著高于前置胎盤組，從而提示了流產次數、孕次及既往存在剖宮產史均可影響前置胎盤合并胎盤植入的發生。這可能是由于流產、孕次及既往剖宮產史的孕婦存在較多的宮腔內操作，會導致子宮內膜受到損傷，形成內膜瘢痕，致使再次受孕后蛻膜發育不良、部分缺失或完全缺失，造成子宮內膜供血不足或孕卵向下移動，胎盤未能獲取足夠的營養，因此需大面積生長，逐漸覆蓋子宮下端、宮頸內口等，致使子宮深肌層被絨毛滲透，最終導致胎盤粘連性植入[9-10]。

目前，針對臨床篩查胎盤植入的常用手段為產前超聲，其中包括二維超聲、彩色多普勒超聲及三維能量超聲等，而不同的檢查其研究結論也并不相同。盧展輝等[11]研究指出，常規超聲聲像圖對胎盤后間隙部分或完全消失的檢出率可達68.97%，而對胎盤附著處子宮肌層菲薄、胎盤與子宮肌層界限不清的檢出率為37.93%，胎盤內陷窩征的為79.31%，表明胎盤后間隙消失與胎盤內陷窩征均為前置胎盤合并胎盤植入的常規超聲特點。與本研究中，二維超聲測出69.70%胎盤后間隙部分或完全消失，78.79%胎盤內陷窩征的結果相似，但對于胎盤與子宮肌層界限模糊、胎盤附著處子宮肌層較薄，子宮漿膜層突出至膀胱面檢出僅39.40%，說明采用常規超聲對胎盤植入深度的的評估價值較差。

有研究提出，三維能量多普勒超聲的成像基礎為多普勒信號振幅，成像依賴于紅細胞散射能量，而且入射角度不會對成像產生影響，能夠敏感測定低速、高速血流，將血管網及其空間位置關系完整地顯示出來，從而為胎盤功能及形態提供參考[12]。本研究通過觀察前置胎盤合并胎盤植入患者在三維能量多普勒超聲檢查下的診斷結果顯示，其診斷的靈敏度為90.91%、特異度為72.00%、準確度為79.52%，提示三維能量多普勒超聲能夠有效診斷前置胎盤合并胎盤植入，且具有較高的靈敏度、特異度、準確度。三維能量多普勒超聲檢查切面有長軸和冠狀軸切面，在長軸切面上可以明確胎盤植入血管侵襲范圍；同時，其可以從不同角度對胎盤植入血管進行分析，有效顯示出侵入部位與范圍、深度，因此，在診斷前置胎盤合并胎盤植入有較高的敏感度、特異度、準確度，與凌思卓等[13]研究結果相似。三維能量超聲評估胎盤灌注的參數包括VI、FI、VFI，其中VI代表胎盤血管稀疏程度，VFI能夠反映血管與血流信號的總和，FI可反映血流信號強度，三者能夠共同顯示出胎盤血管三維分布[14]。在本研究中，胎盤植入組患者VI、FI、VFI水平均顯著高于前置胎盤組，提示VI、FI、VFI水平變化與前置胎盤合并胎盤植入密切相關。當胎盤植入肌層后，植入部位的血管數量、血管密度均會增加，血流信號也隨之增強，從而導致三維能量參數上升。與此同時，從本研究中1例穿透型前置胎盤合并胎盤植入患者的影像圖片分析發現，經三維能量多普勒顯像技術發現胎盤附著處子宮肌層與膀胱壁間血管迂回增粗，血流信號明顯增多、呈高速低阻力，進一步證實了三維能量多普勒超聲更容易顯示血管網及血竇內血流充盈程度，其可以對血管分布情況形成局部立體成像，并可定量評估胎盤血管化程度與胎盤植入深度。

綜上，前置胎盤合并胎盤植入患者與孕次、流產次數多，存在既往剖宮產史的關系密切，采用三維能量多普勒超聲診斷前置胎盤合并胎盤植入患者可進一步診斷出胎盤植入深度與其局部血流情況，且其具有較高的靈敏度、特異度、準確度，能夠彌補常規超聲的不足，可作為判斷前置胎盤患者產前胎盤是否植入的診斷方式。