全膝關節置換術與膝關節鏡清理術治療膝關節骨性關節炎的臨床效果

黃 超，李桓毅，欒 峰，崔鎖明

（中國人民解放軍東部戰區總醫院鎮江醫療區骨科，江蘇 鎮江 212008）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的關節性疾病，該病好發于中老年人群，患者發病后會出現膝關節功能障礙或者疼痛，引起肢體運動功能障礙，直接影響患者的日常生活。針對該疾病的特殊性，對于KOA患者應盡早采取合理的治療方式，膝關節鏡清理術、全膝關節置換術均是常見的治療KOA的手術方式，其中膝關節鏡清理術是通過關節鏡的輔助有效清除KOA患者體內的炎癥致病因子，緩解KOA患者疼痛，但是該手術方式僅僅是一種清理術，雖可緩解癥狀但是無法徹底根除病變，預后效果不佳[1-2]。全膝關節置換術則是近年來逐漸興起的治療膝關節疾病的手術方式，通過人工關節部件代替機體損壞關節，維持關節的穩定性，可有效緩解晚期膝關節疼痛，同時也可提高患者生活質量[3-4]。基于此，本研究旨在分析全膝關節置換術與膝關節鏡清理術對KOA患者膝關節功能與骨代謝指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月中國人民解放軍東部戰區總醫院鎮江醫療區收治的70例KOA患者作為研究對象，根據隨機數字表法進行分組，分為對照組（35例）和觀察組（35例）。對照組患者中男性20例，女性15例；年齡50～78歲，平均（63.99±2.38）歲；合并疾病：糖尿病20例，高血壓16例。觀察組患者中男性21例，女性14例；年齡51～78歲，平均（64.13±2.41）歲；合并疾病：糖尿病22例，高血壓17例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨科學》[5]中關于KOA的診斷標準，并經X線檢查、膝關節鏡檢查及臨床檢查等確診者；具備良好手術指征者；膝關節處存在僵硬、疼痛等臨床癥狀者；存在關節緣骨贅者；存在膝關節間隙狹窄者等。排除標準：合并心、肝、腎等器質性疾病者；有膝關節手術史者；嚴重血液性疾病、感染性疾病者；合并精神疾病或者認知障礙者等。本研究經中國人民解放軍東部戰區總醫院鎮江醫療區醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者行膝關節鏡清理術治療，采取硬膜外麻醉方式，輔助患者取仰臥體位，于大腿根部綁扎止血帶，選擇髕韌帶前內、前外側為手術入路，置入關節鏡，灌洗關節，按髕上囊、內側隱窩、外側隱窩、髕骨關節、脛骨關節、內側半月板、外側半月板、交叉韌帶順序進行關節鏡內探查，在關節鏡視野下清理病變組織，清除軟骨與軟骨碎片，借助射頻、刨刀及髓核對關節面進行修整，打磨軟骨，清除游離體，沖洗關節腔，并進行抽吸，完成抽吸后縫合切口，加壓包扎，冰敷12 h，于術后48 h將引流管移除。觀察組患者行全膝關節置換術治療，輔助患者取仰臥體位，選擇硬膜外麻醉方式，應用止血帶，術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染。選擇患膝正中作切口，逐層切開直至髕骨內側，于該位置切開關節囊，明確關節病變情況，清理半月板和關節腔（沿脛骨內側），之后切除骨贅、磨損的半月板、交叉韌帶，以及髕下脂肪墊，使術區充分暴露，需根據患者自身情況對膝關節周圍軟組織松解進行處理，然后徹底清除脛骨近端和股骨遠端骨贅組織。在脛骨平臺中線使用骨錐定位，利用截骨導向器，將脛骨、股骨進行截骨處理，再根據截骨選擇合適的假體試模，測試位置活動良好后安裝假體，確保假體平衡與穩定，之后注入骨水泥固定假體，待軟組織平衡后固定髕骨位置，松止血帶，對創面進行徹底止血，然后放置引流管，逐層縫合切口，進行加壓包扎，冰敷48～72 h之后，移除引流管。兩組患者移除引流管后均給予抗凝血、抗感染治療，并于術后隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。根據《骨科學》[5]中的相關療效判定標準對術后1個月兩組患者的療效進行評估，其中疼痛、行走功能障礙等癥狀基本消失，美國膝關節協會評分（KSS）[6]＞ 85分為顯效；疼痛、行走功能障礙等癥狀有所改善，KSS評分60～85分為有效：疼痛、行走功能障礙等改善不明顯，KSS評分＜60分為無效。總有效率=顯效率+有效率。②膝關節功能。應用美國紐約特種外科醫院膝關節評分（HSS評分）[7]評價術前與術后1個月兩組患者膝關節功能，評定內容包括疼痛（30分）、關節活動度（18分）、行走功能（22分）、屈曲畸形（10分）、關節肌力（10分）、穩定性（10分），總分100分，評分越高表示患者膝關節恢復越好。③骨代謝。比較兩組患者術前與術后1個月骨代謝指標，采集空腹靜脈血4 mL，離心轉速3 000 r/min，離心時間10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法測定血清β-膠原降解產物（β-CTX）、核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）、核因子-κB受體活化因子（RANK）水平。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件分析數據，臨床療效為計數資料，以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；HSS評分及血清 β-CTX、RANKL、RANK 水平為計量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術后1個月觀察組患者臨床治療總有效率較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 膝關節功能評分 術后1個月兩組患者疼痛、關節活動度、行走功能、屈曲畸形、關節肌力、穩定性等HSS評分較術前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HSS評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者HSS評分比較(±s, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫院膝關節評分。

組別 例數 疼痛 關節活動度 行走功能術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 35 15.38±1.21 20.41±2.16* 10.05±1.48 13.01±1.86* 7.18±1.22 8.62±1.48*觀察組 35 15.42±1.26 24.56±2.41* 10.12±1.52 15.41±1.26* 7.25±1.17 10.41±1.56*t值 0.135 7.586 0.195 6.320 0.245 4.925 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 屈曲畸形 關節肌力 穩定性術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 35 5.48±1.21 7.22±1.31* 6.51±0.78 7.62±1.01* 7.08±1.52 8.06±0.89*觀察組 35 5.52±1.23 8.06±1.45* 6.48±0.77 8.66±1.18* 7.12±1.56 8.96±0.41*t值 0.137 2.543 0.162 3.961 0.109 5.434 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 骨代謝指標 術后1個月兩組患者血清β-CTX、RANKL、RANK水平較術前降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清β-CTX、RANKL、RANK水平比較(±s)

表3 兩組患者血清β-CTX、RANKL、RANK水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。β-CTX：β-膠原降解產物；RANKL核因子-κB受體活化因子配體；RANK：核因子-κB受體活化因子。

組別 例數 β-CTX(pg/mL) RANKL(pg/L) RANK(ng/L)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 35 0.83±0.12 0.61±0.09* 47.89±4.58 37.45±4.01* 7.45±1.01 6.21±1.09*觀察組 35 0.84±0.11 0.42±0.07* 47.01±4.62 26.15±3.56* 7.15±1.56 5.14±1.11*t值 0.363 9.859 0.800 12.467 0.955 4.069 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

KOA是由膝關節局部損傷、炎癥和慢性勞損引起的關節軟骨變性疾病，軟骨下骨的反應性損傷會導致膝關節的一系列癥狀和體征發生。現階段對于KOA的治療，分為保守治療與手術治療兩種，手術治療包括關節鏡清理術、全膝關節置換術等，其中膝關節鏡清理術適用膝關節處腫脹、疼痛者的治療，在關節鏡的輔助下對膝關節腔內的軟骨修正與刮削，對半月板損傷組織進行修切，研磨增生骨贅并且去除游離體，可有效緩解患者關節疼痛與不適[8]，但膝關節鏡清理術并非一種根治性的治療方法，雖可清除大多數引起關節疼痛的因素，其并未從根本上解決膝關節骨性關節炎的癥狀，且隨著術后時間的延長，關節炎的癥狀可能復發甚至惡化，對患者骨折處治療不徹底[9-10]。

全膝關節置換術則是一種有效、徹底的手術治療方式，可解除膝關節疼痛，糾正膝關節畸形[11]。全膝關節置換術的重點是使膝關節內軟組織保持平衡，避免假體的移動、松動、偏離，確保膝關節的穩定性；同時全膝關節置換術對通過保守治療關節不穩定、疼痛、無效的患者有顯著的治療效果，可提高KOA患者膝關節的活動度，延緩關節間的磨損，緩解患者疼痛，有利于對患者膝關節功能的改善[12-13]。本研究結果顯示，觀察組患者術后1個月治療總有效率和膝關節HSS各項評分均高于對照組，提示采用全膝關節置換術治療KOA的效果滿意，可促進膝關節功能恢復。

KOA是以局部關節軟骨退變造成的全身性骨丟失，典型臨床病理表現為骨形成失衡、骨質重吸收，引起骨代謝指標的異常[14]。血清β-CTX屬于骨吸收標志物，其水平同KOA關節腫脹、疼痛程度呈顯著正相關；血清RANKL主要與破骨細胞表面受體RANK相結合，其水平升高可引起破骨細胞分化、成熟，進而破壞骨質[15-16]。本研究中，術后1個月觀察組患者骨代謝相關指標（血清β-CTX、RANKL、RANK）水平與對照組比均下降，提示采用全膝關節置換術治療KOA患者，可顯著改善其骨代謝指標。分析其原因在于，全膝關節置換術有大量人工固定物，其穩定性良好，也可徹底清除脛骨近端和股骨遠端骨贅組織，不會破壞韌帶[17]；同時，其可有效保護骨折端血運和局部軟組織的完整，減輕骨質破壞，降低血清β-CTX、RANKL、RANK水平，改善骨代謝，從而促進軟組織、骨折愈合，促使病情轉歸[18-19]。

綜上，相較于膝關節鏡清理術，采用全膝關節置換術治療KOA患者，可以取得更滿意的治療效果，也可有效改善膝關節功能與骨代謝，值得臨床中推廣應用。