剖宮產術后子宮瘢痕妊娠兩種療法的觀察

王泳 李萍

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，僅限于早孕期(≤12周)。2016年8月中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組專家共識制定了超聲檢查分型[1]。CSP早期缺乏特異性癥狀，易被漏診，目前尚無國際公認的診治指南。本研究分析了38例Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者，選擇個體化診療方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2018年1月至2020年7月收治38例超聲確診的CSP患者，年齡25～43歲，平均(33.10±4.10)歲；停經周數約5～9周，平均(6.76±1.07)周；1次剖宮產史17例，2次剖宮產史21例；距末次剖宮產時間1～14年，平均(4.69±2.65)年；術前人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)64.50～97 140.00 mU/ml，平均(58 883.93±6 904.08)mU/ml。根據手術方法不同分為甲組(n=27)和乙組(n=11)。2組患者的年齡、剖宮產次數、距末次剖宮產時間、停經時間、治療前血β-HCG水平等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床參數比較

1.2 診療方法 依據超聲檢查結果進行分型，明確診斷后均先接受甲氨蝶呤[MTX,Pfizer(Perth) Pty limited，注冊證號H20140205]殺胚預處理，給藥方式按 50 mg/m2，單次肌內注射。動態監測血β-HCG水平變化，復查超聲監測血流及包塊變化。術后24～48 h內行手術清除妊娠物。

1.2.1 甲組:Ⅰ型20例及Ⅱ型(妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≥2mm)7例，共27例患者接受超聲引導下清宮術，術中探查子宮位置，宮腔深度,適合吸管負壓吸出妊娠組織，先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，以較小壓力清理瘢痕處蛻膜及殘余絨毛組織，搔刮宮腔四壁及兩側宮角，避免過度搔刮，觀察出血情況。出血多可予縮宮素10 U(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850)行子宮頸局部注射；也可予Foley導尿管注入0.9%氯化鈉溶液10 ml，壓迫子宮下段瘢痕處止血，留置24 h，觀察陰道出血情況及患者生命體征變化。有研究報道，Ⅰ、Ⅱ型剖宮產瘢痕部位妊娠患者清宮術后，宮腔放置Foley導尿管，能有效止血[2]。同時備子宮動脈栓塞術。

1.2.2 乙組:11例Ⅱ型患者(妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度<2 mm)行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術+子宮瘢痕部位修補術。術中精細操作下先用吸管吸出部分妊娠組織，再通過全面清宮來減少出血和蛻膜殘留，瘢痕組織盡量切除并予修補，注意對合切口處的子宮肌層，減少瘢痕憩室的發生。對于粘連嚴重或出血多的患者，腹腔鏡下操作困難，可以中轉開腹。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者圍手術期情況:包括術中出血量、手術時間、住院時間、血β-HCG恢復至正常時間，如β-HCG下降不滿意或術后28 d未正常，進一步診療。

1.3.2 患者術后恢復情況:術后隨訪3個月，觀察患者正常月經來潮時間，術后肌層厚度。

1.3.3 出院標準：用藥或術后第1、3、7天復查血β-HCG，下降>25%,且持續下降，生命體征平穩，為治療有效，待HCG接近正常，可出院隨訪。

1.4 療效標準 無異常子宮出血且經期正常，B超復查子宮下段剖宮產瘢痕處暗區消失，為治愈;無異常子宮出血但經期較前改變，B超復查子宮下段刮宮產瘢痕處暗區較前縮小，為好轉;患者有陰道不規則出血，經期有改變，B超復查子宮下段剖宮產瘢痕處暗區變化不明顯，為無效;總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期情況比較 甲組手術時間、術中出血量均低于乙組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床診療效果比較

2.2 2組患者術后恢復情況比較 2組正常月經來潮時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。甲組術后β-HCG恢復正常時間高于乙組，術后肌層厚度低于乙組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后恢復情況比較

2.3 2組治療效果比較 甲組治愈23例，好轉2例，無效2例;乙組治愈9例，好轉1例，無效1例;甲組治療總有效率為92.59%(25/27)，乙組的總有效率為90.91%(10/11)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療效果比較

3 討論

CSP為特殊部位的異位妊娠，研究表明，CSP的發生率為1∶1 000，CSP分娩率占CSP的1/372，占有前次剖宮產史女性異位妊娠的6.1%[3,4]。停經后不規則陰道出血,下腹痛和白細胞升高可能是其早期臨床特征[5]。臨床上需與宮內妊娠難免流產、子宮頸妊娠鑒別。研究表明，超聲圖形特征可能為臨床治療方案的選擇提供參考[6]。CSP是一種醫源性的并可以發生一系列危害生命狀況的疾病[7]。由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產或清宮時斷裂的血管不能自然關閉，可發生致命的大量出血，甚至子宮破裂[8]。超聲檢查和MRI是常用診斷方法，特別是經陰道超聲檢查是首選方法。超聲檢查可明確子宮瘢痕妊娠的分型，為臨床決策提供重要依據，也可評價治療效果。隨著超聲診斷技術的發展，增加了CSP的診斷率[9]。超聲診斷CSP的準確性為77.27%～82.8%[10]。目前CSP治療方法有很多，包括全身應用MTX聯合清宮術、局部注射MTX、子宮動脈栓塞、開腹或腹腔鏡下妊娠物清除加修補術、高強度聚焦超聲治療[11-16]。這些方法都有一定的并發癥，如陰道出血、子宮穿孔、閉經等。本研究聯合使用MTX、放置Foley管治療。結果顯示，甲組手術時間、術中出血量、β-HCG恢復正常時間均優于乙組，差異均有統計學意義(P<0.05)。甲組住院天數、術后正常月經來潮時間、術后治療總有效率與乙組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。提示兩種治療方式均可用于Ⅰ、Ⅱ型CSP治療，臨床療效相當，需要根據患者年齡、超聲分型、孕周及生育要求等早期實施個體化診療方案，避免中、晚孕期兇險型前置胎盤及胎盤種植引起大出血、切除子宮甚至危及生命。CSP有其特殊的危險性，Ⅰ型CSP術中仍有大出血及子宮損傷可能，一定做好隨時止血及子宮動脈栓塞術準備[17]。目前尚無公認的國際治療指南，總之，治療關鍵是減少妊娠囊局部的血供后予以清除，提高治療成功率。根據CSP超聲圖像分型，可以較好判斷治療時出血風險，為臨床治療提供依據[18-20]。

本研究采用回顧性分析，比較了2種保留生育功能治療效果的差異，因總病例數較少，臨床觀察時間有限，我們還需要擴大樣本量，對再妊娠風險等進一步評估。患者損傷最小，治療徹底，恢復快速，降低子宮切除風險，保存生育功能，提高生存質量是我們遵循的原則。