微脈沖聯合邁之靈治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的效果分析

孫玲娟 殷莉 孟玲 王姝蕊 張青

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)簡稱中漿，是以后極部特發性漿液性視網膜脫離伴局灶性或彌漫性視網膜色素上皮(RPE)滲漏為特征的疾病，是由于視網膜色素上皮屏障功能受損，導致脈絡膜滲漏液進入視網膜神經上皮層下積存所致，其發病機制目前尚不明確，主要認為與脈絡膜血管高通透性、脈絡膜血管自動調節功能受損、RPE“泵功能”不足和視網膜外屏障功能損害有關[1,2]。多發于中青年男性，患者可有不同程度視力下降、視物變暗、變小、對比敏感度下降及色覺改變。本病雖具有自愈傾向，但病程長或反復發作可導致永久性視力及視功能受損。目前臨床上治療中漿的方法主要有藥物、傳統視網膜光凝及光動力療法(PDT)等，傳統的激光光凝及PDT治療雖有一定的效果，但可損傷RPE并形成視網膜瘢痕，損傷患者視功能且PDT治療價格昂貴[3,4]。微脈沖激光是臨床治療中漿病的有效治療方式，近年來備受關注。本研究通過采用577 nm微脈沖激光聯合邁之靈口服，分析其療效和安全性，以期為中漿患者提供一種更安全、有效的治療方案[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018至2020年我院經眼底血管造影(FFA)和光學相干斷層掃描(OCT)檢查確診為急性中漿病的患者100例，其中男66例，女34例；平均年齡(43.0±2.6)歲；矯正視力0.1～1.0，平均(0.60±0.15)。患者隨機分為研究組和對照組，每組50例(50眼)。研究組中，男38例(38眼)，女12例(12眼)；平均年齡(40.54±1.31)歲。對照組中，男34例(34眼)，女16例(16眼)；平均年齡(40.08±1.37)歲。2組性別比、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經眼底血管造影(FFA)和OCT確診，病程<1個月；②未經過任何眼底治療；③全身情況良好；④經醫院倫理委員會通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①入組前接受過激光、藥物等相關治療；②眼部手術及外傷史；③合并白內障、青光眼及其他眼底疾病；④相關藥物過敏史或過敏體質。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組：選擇577 nm微脈沖激光(法國光太公司Supra眼底激光儀)聯合邁之靈(德國禮達大藥廠)藥物口服。應用0.5托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，使用鹽酸丙美卡因滴眼液表麻。本研究采用覆蓋性密集型微脈沖激光治療，光斑之間沒有間距。使用微脈沖模式時，激光能量由一系列重復性短脈沖輸送。激光參數：光斑直徑160 μm，激光波長577 nm，曝光時間0.1 s，能量80～150 mW。先于黃斑區外血管弓處的正常視網膜進行激光閾值能量滴定。閾能量為隱約看到視網膜灰白色光斑，轉換成微脈沖模式，能量設置為閾值的50%，為微脈沖激光治療能量，根據FFA和OCT檢查結果，微脈沖激光對滲漏點及其周圍進行覆蓋性光凝，光凝時避開黃斑中心凹[6,7]。所有患者的微脈沖治療由同一位經驗豐富的眼科醫生操作完成。患者進行微脈沖激光治療的同時給予邁之靈520 mg 飯后口服，2次/d。20 d為1個療程，用藥2個療程。

1.3.2 對照組：給予單純邁之靈口服，方法同研究組。并指導患者在生活方面避免精神緊張，過度勞累及煙酒刺激等。

1.4 觀察指標 2組治療前及治療后1周、1個月、3個月及6個月均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈、檢眼鏡、眼壓及OCT檢查，Spectralis光學相干斷層掃描儀(OCT)(德國海德堡公司)檢查測量視網膜厚度時以黃斑中心凹為中心，掃描面積6 mm×6 mm，軟件自動標定RPE層及內界膜，并測量黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)及黃斑中心凹6 mm內容積，比較治療前后BCVA、視網膜下液吸收情況及治療6個月后行FFA檢查有無熒光素滲漏及復發。觀察隨訪>6個月。

2 結果

2.1 2組BCVA變化比較 2組患者治療前后BCVA比較，組間無統計學意義(F組間=1.514，P組間=0.245)，說明2組之間對BCVA的治療不存在差異；時間差異有統計學意義(F時間=35.879，P時間=0.000)，說明時間長短對BCVA的治療有差異；組間與時間的交互作用差異無統計學意義(F交互=1.661，P交互=0.198)，說明處理方法與時間對BCVA的治療無交互作用。對照組治療后1周較治療前差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1個月、3個月、6個月較治療前差異有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后1周、1個月、3個月、6個月較治療前差異均有統計學意義(P=0.000)。治療前研究組與對照組BCVA水平比較。差異無統計學意義(P>0.05)，研究組治療后1周、1個月、3個月、6個月BCVA高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后BCVA比較

2.2 2組CMT水平比較 2組患者治療前后CMT比較，組間差異有統計學意義(F組間=29.036，P組間=0.000)，組間與交互差異無統計學意義(F組間=0.637，P組間=0.427；F交互=1.728，P交互=0.186)。對照組治療后1周與治療前比較差異無統計學意義(P=0.054>0.05)，對照組治療后1、3、6個月較治療前差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后1周、1個月、3個月、6個月與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.01)。2組CMT水平在治療前差異無統計學意義(P>0.05)，研究組治療后1周、1個月、3個月、6個月CMT水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后CMT比較

2.3 2組中心凹6 mm內容積比較 2組患者治療前后中心凹6 mm內容積比較，時間及交互差異有統計學意義(F時間=37.348，P時間=0.000；F交互=4.899，P交互=0.047)，組間差異無統計學意義(F組間=2.726，P組間=0.059>0.05)。對照組治療后1周較治療前降低，差異無統計學意義(P>0.05)，治療1個月、3個月、6個月較治療前差異有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后1周、1個月、3個月、6個月較治療前比較差異均有統計學意義(P<0.01)。研究組與對照組治療前差異無統計學意義(P>0.05)，在治療后1周、1個月、3個月、6個月差異有統計學意義義(P<0.05)。見表3，圖1、2。

表3 2組患者治療前后中心凹6 mm容積比較

圖1 研究組治療前與治療后6個月黃斑中心凹視網膜厚度變化情況,OCT顯示治療后中心凹視網膜厚度較治療前明顯減少,視網膜下液吸收 圖2 研究組治療前與治療后6個月黃斑區中心凹6 mm內容積及視網膜厚度變化,OCT顯示治療后中心凹6 mm內容積及視網膜厚度較治療前明顯降低

2.4 2組患者并發癥情況 隨訪期間，所有患者檢眼鏡、眼底照相及OCT檢查未見可見激光斑，研究組OCT顯示視網膜各層結構清晰，未見視網膜變薄、光感受器及RPE光帶缺失情況，對照組6例患者OCT顯示視網膜萎縮變薄，光感受器橢圓體、嵌合體及RPE光帶部分缺失。患者均未發生青光眼、其他眼底疾病及全身并發癥。

3 討論

CSC是一種常見、多發的黃斑疾病，是由于某種原因導致RPE的屏障功能損害，以黃斑區漿液性視網膜脫離伴或不伴RPE脫離為特點[8]。CSC發病機制尚不明確，多數學者認為脈絡膜的滲透性增加等循環障礙是其主要發病原理，由此繼發的視網膜色素上皮損害和滲漏：病理過程為持續性的脈絡膜毛細血管微循環功能紊亂導致液體滲漏至RPE層下，持續的高通透和高壓狀態導致RPE泵功能衰竭，以致液體在RPE層下聚積，并突破RPE到達視網膜下[9]。雖然部分患者可自愈，但復發率較高，隨著病程延長RPE細胞受損，可造成視功能不可逆損害，降低患者生活質量。因此，早期且有效的治療方案顯得尤為重要[10]。目前臨床治療CSC的方式主要有激光、藥物、PDT、中醫中藥等。以往臨床采用的傳統激光即應用激光熱效應對滲漏處及周圍RPE細胞產生作用，利用光凝破壞失代償的RPE細胞，刺激周圍正常的RPE增生，形成新的脫色素RPE，有效地消除滲漏性RPE病變，恢復相應區域的視網膜外屏障功能，改善脈絡膜血液循環，阻斷中漿病變的進展[11]。傳統激光可使局部組織在極短的時間內達到蛋白質凝固性壞死，通過破壞耗氧量高的RPE及光感受器等組織達到治療目的，不僅損傷RPE細胞，產生瘢痕，同時存在治療后激光斑擴大、視野缺損、中心視覺敏感度下降、脈絡膜新生血管形成及視網膜纖維化等不良反應，若滲漏點在黃斑中心凹，則傳統激光的風險更高，甚至黃斑中心凹無血管區被認為是傳統激光的禁區，對滲漏點距離中心凹的位置有明確要求，因此傳統激光在治療CSC方面受到一定的制約。PDT費用昂貴，可引起RPE萎縮、短暫的中心暗點或脈絡膜灌注不足[12]。近年來577 nm微脈沖激光應用于臨床，取得了顯著療效。微脈沖激光是將激光光凝的損傷破環效應最小化的治療形式，是將一個傳統曝光過程切割成一連串高頻重復的微小短脈沖光凝過程[13]。微脈沖激光治療僅限作用于RPE細胞，增強其吞噬功能，刺激和誘導RPE細胞的完整性和生理功能，恢復生物學效應，刺激RPE增生重建視網膜外屏障，降低其通透性，促進視網膜下液吸收[14]。研究表明，微脈沖激光可能通過調控RPE的多種血管活性因子的表達，促使血管生長因子與抗血管生長因子達到新的平衡。在達到治療目的的同時不會損傷和破壞RPE細胞及周圍組織，不會產生可見的激光瘢痕，卻可以有效調動細胞自身因子的變化，產生激光生物學效應，具有較高的安全性、有效性及可重復性[15]。邁之靈的主要成分為馬栗提取物，有消除水腫的功效。

本研究結果顯示，研究組治療后BCVA顯著升高(P<0.05)，CMT、中心凹6 mm容積均顯著下降(P<0.05)；且均在治療后1周到1個月左右效果顯著。對照組在治療后1周后BCVA、CMT、SFCT、中心凹6 mm變化不大(P>0.05)，在治療1、3、6個月后BCVA有明顯升高(P<0.05)；CMT、中心凹6 mm在治療1、3、6個月后顯著下降(P<0.05)。對照組與研究組分別在治療后1周、1個月、3個月、6個月后差異有統計學意義(P<0.01)。從結果來看研究組對BCVA、CMT、SFCT、中心凹6 mm的改善更快速，在1周到1個月左右見效，而對照組在治療1個月后開始有所改善。從治療后6個月的檢查結果來看，研究組與對照組差異有統計學意義(P<0.05)，并且從結果來看研究組的效果更好。綜上說明研究組對治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變起效快，可以有效提高患者視力，且優于單純邁之靈口服的效果。本研究采用577 nm微脈沖激光聯合邁之靈藥物口服治療中漿病(CSC)從OCT檢查結果顯示未出現視網膜色素上皮(RPE)萎縮變薄及光帶受損情況，說明微脈沖激光不會破壞視網膜結構引起視網膜色素上皮損害，在治療上有著明確的有效性及安全性[16]。

綜上所述，577 nm微脈沖激光聯合邁之靈口服治中漿(CSC)安全有效，可有效提高患者視力，促進視網膜下液吸收，改善視功能，療效安全肯定，具有損傷小、反應輕、視功能保護好等特點，在臨床應用中顯示出獨特的優越性，值得臨床推廣研究[17]。然而微脈沖激光對CSC的治療過程中因光斑不可見，如何科學評估激光能量是否對RPE起作用，如何針對不同個體選擇合適的激光治療參數有待進一步研究，缺乏統一標準及大樣本數據參考。本研究隨訪時間較短，其長期療效及并發癥仍需要進一步隨訪觀察。希望通過多中心大樣本的臨床試驗研究提供確切的微脈沖激光治療參數，從而獲得對視網膜組織損傷小但確切有效的治療方案。