卒中致上肢痙攣患者超聲肌肉結構參數(shù)、EI變化及療效評估價值

夏雪 蔡靜 馬將 么學靖

卒中是臨床常見、多發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾患，且近年受飲食、生活方式改變等各種因素的影響，其發(fā)病率有顯著升高趨勢，已成為嚴重危害公眾健康的公共衛(wèi)生問題之一[1,2]。盡管近年隨醫(yī)療技術發(fā)展，卒中病死率得以有效控制，但多數(shù)患者存在后遺癥，其中上肢痙攣是卒中主要后遺癥之一，而如何治療是當前急需解決問題之一[3]。卒中患者運動功能評估量表(Motor assessment scale，MAS)是臨床評估卒中患者肌力狀態(tài)常用工具，盡管具有一定參考價值但易受主觀因素影響，無法準確評估肌張力動態(tài)變化[4]。超聲是一種能研究肌肉性能的便捷技術，因其非侵入性、實時性及能精準評估骨骼肌特性等優(yōu)勢，近年越來越多的被研究者們所重視[5]。肌纖維長度(FL)、肌纖維厚度(MT)、回聲強度(EI)是超聲評估肌肉結構、形態(tài)主要參數(shù)，已有研究表明，上述參數(shù)值變化與肌肉痙攣程度關系密切，但其在卒中所致上肢痙攣患者療效評估中的價值如何尚需繼續(xù)探討[6]。故本研究對此探究，旨在為臨床完善卒中所致上肢痙攣診治方案提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月我院92例卒中所致上肢痙攣患者作為研究對象，其中男60例，女32例；年齡35～71歲，平均(58.96±3.44)歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均(21.89±1.03)kg/m2；卒中類型：腦出血54例，腦梗死38例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合卒中所致上肢痙攣診斷標準[7]；②卒中病情穩(wěn)定，意識清楚；③病程<12個月；④卒中發(fā)病前肌力正常，無肢體功能障礙性疾病；⑤患者、家屬知情理解簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①有精神及認知缺陷者；②近1周內服用氨基糖甙類抗生素等可能影響肌肉傳導藥物者；③偏癱者；④伴其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：予以抗痙攣康復運動，包括作業(yè)療法、運動療法、氣壓治療、關節(jié)松動訓練、上肢良肢位擺放、肌肉牽伸訓練等，同時結合病情特征予以針刺治療，取穴肩貞、肩髃、肩髎、曲池、天宗、外關、手三里、合谷穴，采取0.35 mm × 40 mm針灸針，直刺得氣，平補平瀉法捻轉行針，留針20 min，1次/d，連續(xù)15次為1個療程。療效判定標準：療效良好：痙攣癥狀、實際活動能力、范圍顯著改善或完全恢復，功能恢復≥50%；療效不良：痙攣癥狀、實際活動能力、范圍無顯著改善，功能恢復<50%。

1.3.2 超聲肌肉結構參數(shù)檢查：Philips IU-22型超聲儀，仰臥位，全身放松，上肢置身體兩側，伸展肘關節(jié)，取肱骨中段測肱二頭肌，前方肱二頭肌移行為肌腱處測肱肌；首先二維模式縱切掃查肱二頭肌長頭、肱肌肌腹，觀察回聲，記錄FL、MT、EI，每塊肌肉測3次，最后取平均值作為測量值。

1.4 觀察指標 (1)對比健側與患側超聲肌肉結構參數(shù)、EI變化。(2)分析超聲肌肉結構參數(shù)、EI與MAS分級相關性。MAS分級標準：0級：無肌張力增加；1級：肌張力稍增加，被動屈伸有卡頓感；2級：肌張力顯著增加，關節(jié)活動度>50%時阻力顯著，但仍能被動活動；3級：肌張力顯著增加，被動活動受限；4級：受累肢僵硬，無法活動。(3)對比不同療效患者臨床資料、超聲肌肉結構參數(shù)、EI。(4)分析卒中所致上肢痙攣患者療效影響因素。(5)分析超聲肌肉結構參數(shù)、EI對卒中所致上肢痙攣患者療效的評估價值。

2 結果

2.1 健側與患側超聲肌肉結構參數(shù)、EI變化 卒中所致上肢痙攣患者患側EI高于健側，F(xiàn)L、MT低于健側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 健側與患側超聲肌肉結構參數(shù)、EI變化比較

2.2 超聲肌肉結構參數(shù)、EI與MAS分級相關性 卒中所致上肢痙攣患者患側EI與MAS分級呈正相關(r=0.489，P<0.05)，F(xiàn)L、MT與MAS分級呈負相關(r=-0.627、-0.550，P<0.05)。見圖1～3。

圖1 EI與MAS分級相關性 圖2 FL與MAS分級相關性 圖3 MT與MAS分級相關

2.3 不同療效患者臨床資料、超聲肌肉結構參數(shù)、EI比較 卒中所致上肢痙攣療效不良患者年齡、病程、MAS分級、治療后EI、FL、MT與療效良好患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同療效患者臨床資料、超聲肌肉結構參數(shù)、EI比較

2.4 卒中所致上肢痙攣患者療效影響因素 卒中所致上肢痙攣患者療效為因變量(療效良好=0，療效不良=1)，將年齡、病程、MAS分級、治療后EI、FL、MT納入Logistic回歸分析可知，年齡、病程、MAS分級、治療后EI、FL、MT均為卒中所致上肢痙攣患者療效影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 卒中所致上肢痙攣患者療效影響因素

2.5 超聲肌肉結構參數(shù)、EI對卒中所致上肢痙攣患者療效的評估價值 繪制超聲肌肉結構參數(shù)、EI對卒中所致上肢痙攣患者療效評估價值的ROC曲線，可見治療后EI、FL、MT聯(lián)合評估AUC最大，為0.952，最佳敏感度、特異度分別為92.86%、88.46%。見表4，圖5。

圖5 ROC曲線

表4 超聲肌肉結構參數(shù)、EI對卒中所致上肢痙攣患者療效的評估價值

3 討論

卒中是我國成年人致殘、致死首要病因，每年新發(fā)病例約270萬，其中超過50%患者伴發(fā)肌痙攣且以上肢痙攣最為常見[8,9]。臨床能早期客觀、有效評估卒中所致上肢痙攣患者病情對針對性制定治療方案，促使患者上肢功能恢復具有重要意義。

臨床已證實，超聲肌肉結構參數(shù)與肌纖維生物力學特性關系密切[10-12]。FL主要反映肌肉主動收縮、被動牽張中軸向力矩于肌纖維走行向分解力矩的大小；MT反映垂直肌束膜方向肌纖維力矩，體現(xiàn)肌肉側壁硬度大小[13,14]。學者張燕[15]研究中明確指出，F(xiàn)L、MT共同受牽張力矩的影響。隨肌肉組織中纖維結締組織增加EI增強，其能直觀性反映肌肉痙攣及攣縮程度[16,17]。本研究以自身對照研究對比發(fā)現(xiàn)，卒中所致上肢痙攣患者患側EI高于健側，F(xiàn)L、MT低于健側(P<0.05)，此特征符合卒中所致上肢痙攣患者肌纖維改變的病理生理性特征[18-20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨MAS分級升高，EI呈升高趨勢，F(xiàn)L、MT呈降低趨勢，且改變程度與MAS分級密切相關(P<0.05)，客觀說明卒中所致上肢痙攣患者超聲肌肉結構參數(shù)、EI變化與病情程度關系密切。

施唯等[21]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)L、MT變化規(guī)律可作為抗痙攣治療療效的觀察指標。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后EI降低，F(xiàn)L、MT升高，說明超聲肌肉結構參數(shù)、EI隨肌力恢復而改變，與上述研究一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同療效的卒中所致上肢痙攣患者中年齡、病程、MAS分級、治療后EI、FL、MT間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明卒中所致上肢痙攣病情轉歸可能是多因素、多過程共同作用的結果。但上述相關因素年齡、病程在卒中所致上肢痙攣療效評估中缺乏特異性且無法滿足個體化制定治療方案的需求，而MAS分級對肌力的評估是其阻抗改變不易被感知，且所評估結果缺乏一定客觀性[22-24]。本研究采用ROC曲線對EI、FL、MT評估卒中所致上肢痙攣療效的價值進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，上述參數(shù)評估的敏感度、特異度均>71%，且聯(lián)合檢測的AUC為0.952，大于任一參數(shù)單獨檢測，最佳敏感度、特異度分別為92.86%、88.46%，說明超聲肌肉結構參數(shù)、EI對卒中所致上肢痙攣療效評價均有一定價值，而聯(lián)合檢測可顯著提升評估效能，對指導臨床進一步完善治療方案具有重要意義。

綜上可知，卒中所致上肢痙攣患者超聲肌肉結構參數(shù)、EI異常，其療效與多種因素有關，其中超聲肌肉結構參數(shù)、EI可為臨床評估療效提供客觀依據(jù)，便于及時完善治療方案。