老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱危險(xiǎn)因素調(diào)查及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)管理研究

何燕梅

急性非ST段抬高型心肌梗死是常見急性心肌梗死類型，且發(fā)病率高于ST段抬高型心肌梗死，臨床治療以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)為主，能改善冠狀動(dòng)脈供血功能，緩解臨床癥狀[1-2]。衰弱是老年人特有的健康異質(zhì)性，多表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降、抗應(yīng)激能力減退等，而老年人屬于急性非ST段抬高型心肌梗死的高發(fā)群體，因其機(jī)體耐受力差，加之心機(jī)功能受損，并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)大[3-4]。而王藝璇等[5]研究顯示，衰弱對(duì)老年急性心肌梗死病人預(yù)后有一定影響，是心肌再梗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)老年急性心肌梗死病人并發(fā)衰弱的預(yù)防護(hù)理?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死并發(fā)衰弱的危險(xiǎn)因素的研究不足，且臨床缺乏相應(yīng)的針對(duì)性護(hù)理措施，難以為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考。本研究選擇我院2019年1月—2020年10月收治的80例老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人為研究對(duì)象，分析篩選并發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合優(yōu)度，基于ROC曲線分析模型預(yù)測(cè)效能。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2019年1月—2020年10月收治的老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人為研究對(duì)象。樣本量計(jì)算：樣本量應(yīng)為可能影響因子的5～10倍，研究參考相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果納入可能影響因子共10個(gè)，按6倍計(jì)算，則初算樣本量為60，考慮20%的失訪率，則樣本量為60/(1-20%)=75，取整確定樣本量為80。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病；經(jīng)心電圖檢查等確診；年齡≥60歲；發(fā)病12 h內(nèi)接受治療，且病情穩(wěn)定；認(rèn)知溝通能力良好；自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他可能誘發(fā)衰弱癥狀的疾病，如帕金森、甲狀腺功能低下等；既往有精神疾病史；長(zhǎng)期臥床或完全失能；因病情惡化或其他原因退出研究。

1.2 調(diào)查方法及工具 本研究中臨床資料調(diào)查工作由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的3名調(diào)查員負(fù)責(zé)，調(diào)查員根據(jù)一般資料量表調(diào)查項(xiàng)目，通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)查找信息并錄入，該過(guò)程遵循“雙人核對(duì)制度”，2名調(diào)查員先分別負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)信息讀取、一般資料量表信息錄入，錄入完成后兩人交換工作，分別負(fù)責(zé)一般資料量表信息讀取、電子病歷系統(tǒng)信息核對(duì)，如錄入信息與系統(tǒng)信息一致，則臨床資料調(diào)查結(jié)束，如有差異，則重新核對(duì)、錄入。

1.2.1 一般資料量表 一般資料量表包括性別、年齡、吸煙飲酒史、合并糖尿病、Killip分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠障礙、抑郁狀況、血紅蛋白、血清白蛋白。

1.2.2 Fried衰弱評(píng)估量表 采用Fried衰弱評(píng)估量表診斷病人是否并發(fā)衰弱，量表共有5個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，過(guò)去1年體重下降情況、行走時(shí)間(4.57 m)、握力(kg)、體力活動(dòng)(明達(dá)休閑時(shí)間活動(dòng)問(wèn)卷)、疲乏，如病人符合上述項(xiàng)目中3項(xiàng)及以上描述，則為并發(fā)衰弱，1項(xiàng)或2項(xiàng)則為衰弱前期，0項(xiàng)則為無(wú)衰弱[6-7]。

1.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)估病人睡眠狀況，量表包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物7個(gè)因子，共18個(gè)條目，每個(gè)因子評(píng)分為0～3分，量表總分為21分，如評(píng)分≥7分有睡眠障礙[8-9]。

1.2.4 簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表 采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，包括近3個(gè)月體重、近3個(gè)月食欲、近3個(gè)月應(yīng)激或急性病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、活動(dòng)能力、神經(jīng)精神疾病6項(xiàng)，量表總分為14分，評(píng)分<11分為營(yíng)養(yǎng)不良，≥11分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好[10-11]。

1.2.5 抑郁自評(píng)量表 采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評(píng)估病人抑郁狀況，該量表共20個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分法，沒有、有時(shí)、經(jīng)常、一直如此對(duì)應(yīng)分值為1～4分，粗總分為20～80分，按公式“標(biāo)準(zhǔn)分=1.25×粗總分(取整)”，如標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁，且評(píng)分越高抑郁情緒越嚴(yán)重[12-13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用多因素Logistic回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。分析篩選并發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合優(yōu)度，基于ROC曲線分析模型預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1 老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱危險(xiǎn)因素的單因素分析 結(jié)果顯示，老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱的危險(xiǎn)因素有年齡、合并糖尿病、吸煙飲酒史、營(yíng)養(yǎng)狀況、血紅蛋白水平、睡眠障礙、抑郁、Killip分級(jí)(P<0.05)，見表1。

表1 老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例

2.2 老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，并發(fā)衰弱作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析顯示，老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡>70歲、營(yíng)養(yǎng)不良、血紅蛋白水平<110 g/L、睡眠障礙、抑郁、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值

表3 老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建立 ①建立預(yù)測(cè)模型。基于回歸分析法可確定模型基礎(chǔ)形式為L(zhǎng)ogistP=α+β×S，其中α表示常數(shù)項(xiàng)，β表示偏回歸系數(shù)，S表示變量，結(jié)合多因素Logistic回歸分析結(jié)果，代入模型基礎(chǔ)形式，即可得到LogistP=-1.718+1.954×年齡>70歲+2.128×營(yíng)養(yǎng)不良+2.570×血紅蛋白<110 g/L+1.861×睡眠障礙+1.889×抑郁+1.982×Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。②模型效果分析。研究通過(guò)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)得到，預(yù)測(cè)值與觀察值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.498,P=0.504)。研究以LogistP為檢驗(yàn)變量，以是否并發(fā)衰弱為狀態(tài)變量，對(duì)模型實(shí)施ROC曲線分析，且將最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)得分作為模型最佳臨界值，分析結(jié)果顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.888，95%CI為[0.849,0.927]，最大約登指數(shù)為0.621，靈敏度、特異度分別為0.741和0.880，即回歸分析所得結(jié)果超過(guò)臨界值，則預(yù)測(cè)有衰弱風(fēng)險(xiǎn)。③選擇我院2020年11月—2021年10月收治的50例老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人為研究對(duì)象，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)與上文一致，采用預(yù)測(cè)模型對(duì)病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，據(jù)此統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)并發(fā)衰弱、無(wú)衰弱病人例數(shù)，測(cè)發(fā)生病人16例中實(shí)際發(fā)生11例，預(yù)測(cè)未發(fā)生病人34例中實(shí)際未發(fā)生31例，見表4，計(jì)算得到靈敏度為78.57%(11/14)，特異度為86.10%(31/36)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為84.00%(42/50)。

表4 模型預(yù)測(cè)結(jié)果 單位：例

3 討論

3.1 老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 通過(guò)單因素分析、多因素Logistic回歸分析得到，老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡>70歲、營(yíng)養(yǎng)不良、血紅蛋白<110 g/L、睡眠障礙、抑郁、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)(P<0.05)。

3.1.1 年齡>70歲 衰弱屬于多維度老年綜合征，其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示，罹患心血管疾病病人衰弱發(fā)生率為25%～50%[14]。本研究調(diào)查顯示，年齡>70歲的老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)為60～70歲病人的7.057倍；年齡增大情況下機(jī)體器官出現(xiàn)退行性變化，腦細(xì)胞逐步老化，認(rèn)知衰退嚴(yán)重，而生理功能衰退、肌肉質(zhì)量下降，導(dǎo)致高齡病人體力勞動(dòng)能力差，行走時(shí)間、握力及體力活動(dòng)表現(xiàn)差，疲乏感嚴(yán)重[15-16]。

3.1.2 血紅蛋白<110 g/L 本研究調(diào)查顯示，營(yíng)養(yǎng)不良的老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)為營(yíng)養(yǎng)良好病人的8.400倍，而血紅蛋白<110 g/L病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)是≥110 g/L病人的13.062倍；血紅蛋白負(fù)責(zé)機(jī)體氧氣運(yùn)輸，以確保機(jī)體各組織氧供給充足，血紅蛋白低水平可造成組織輸送氧不足，病人處于低能量狀態(tài)，極易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，且病人日常生活能力下降，導(dǎo)致衰弱風(fēng)險(xiǎn)增大；而營(yíng)養(yǎng)不良可對(duì)機(jī)體大腦神經(jīng)元再生形成抑制作用，神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)嚴(yán)重，極易造成大腦結(jié)構(gòu)受損，病人認(rèn)知能力下降，同時(shí)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良情況下，機(jī)體活動(dòng)所需能量難以得到保障，病人勞動(dòng)能力下降，疲乏感明顯加重[17]。

3.1.3 睡眠障礙 本研究調(diào)查顯示，睡眠障礙是老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且睡眠障礙病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)睡眠障礙病人的6.429倍；其他文獻(xiàn)[18]研究顯示，合并睡眠障礙病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)為睡眠正常老年人的1.26倍，睡眠障礙病人白天嗜睡嚴(yán)重，導(dǎo)致其執(zhí)行能力差，且處理事情效率下降，病人體力活動(dòng)表現(xiàn)差；此外，睡眠障礙可引起持續(xù)存在的非特異性慢性炎癥，對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致病人健康狀況差，機(jī)體活動(dòng)能力下降，衰弱風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[19]。

3.1.4 抑郁 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，抑郁是老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且抑郁病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)抑郁病人的6.611倍；因年齡偏大，加之心功能受限，老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人社會(huì)活動(dòng)、家庭活動(dòng)參與度顯著下降，生活乏味、自尊心受挫嚴(yán)重，導(dǎo)致其抑郁情緒嚴(yán)重；合并抑郁情緒病人機(jī)體C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6水平明顯上升，肌肉質(zhì)量及功能受損嚴(yán)重，病人軀體功能受限，且心理壓力大，極易引發(fā)心理、軀體衰弱[20-21]。

3.1.5 Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí) 本研究調(diào)查顯示，Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)屬于老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)為Ⅰ級(jí)病人的7.255倍；Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)病人體力活動(dòng)明顯受限，病人體力活動(dòng)參與度下降，且握力、行走能力表現(xiàn)均較差，導(dǎo)致軀體衰弱嚴(yán)重。

3.2 老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果分析

3.2.1 可操作性強(qiáng) Logistic回歸模型屬于概率型廣義線性回歸模型，對(duì)樣本資料要求少，且構(gòu)建過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、便于理解；研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型所涉變量有年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、血紅蛋白水平、睡眠障礙、抑郁、Killip分級(jí)，其中年齡、血紅蛋白水平可通過(guò)查閱臨床資料獲取，而營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙、抑郁、Killip分級(jí)可通過(guò)簡(jiǎn)單量表評(píng)價(jià)獲得，變量信息獲取途徑或方法簡(jiǎn)單，且借助Excel量表能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的自動(dòng)化計(jì)算，對(duì)應(yīng)工作量少、難度小，可操作性強(qiáng)。

3.2.2 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，預(yù)測(cè)值與觀察值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.498，P=0.504)，提示預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度良好；按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，ROC曲線下面積0.7～0.9，則預(yù)測(cè)效果處于中等水平，且大于0.8可考慮其在臨床中的應(yīng)用，而本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積為0.888，大于0.8，提示模型預(yù)測(cè)能力良好，且可在臨床進(jìn)行應(yīng)用。研究通過(guò)實(shí)踐應(yīng)用預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示模型靈敏度為78.57%，特異度為86.11%，準(zhǔn)確率為84.00%，與同類研究構(gòu)建模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率相比偏高，提示所構(gòu)建模型預(yù)測(cè)區(qū)分能力良好。

綜上所述，老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人伴有衰弱風(fēng)險(xiǎn)，且其危險(xiǎn)因素復(fù)雜，研究構(gòu)建模型能有效預(yù)測(cè)并發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)，為臨床采取預(yù)防護(hù)理措施提供參考。