遠程康復指導下食管癌術后病人居家腸內營養應用研究

邢益輝 劉曼 張治

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，據統計，全球每年因食管癌死亡的病例多達30萬例，本病已成為威脅人類生命健康的重要疾病[1]。當前，根治性手術是治療本病的主要方式，接受該手術的病人往往需要居家長期接受腸內營養支持，但由于病人及其家屬缺乏營養健康知識，有可能導致病人營養不良，進而影響康復效果。事實上，食管癌也是營養不良發生率最高的腫瘤，如何改善食管癌病人的營養狀態，是醫護人員面臨的一大問題[2]。

隨著互聯網技術的發展，一些信息化平臺得以問世，如各大醫院正在使用的“優護+”護理服務平臺等，這類平臺有統一技術標準的服務接口，能讓更多的健康服務供應體共同參與活動，實現機構為指導、社區為輔助、社會相聯動的邊際效應，促進醫養結合的可行性，緩解醫療資源緊張的局面[3]。我們對傳統的護理方式進行了進一步優化，采用互聯網平臺對食管癌術后病人進行居家腸內營養指導，取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7～12月在本院接受食管癌手術的70例病人，隨機分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男19例，女16例，年齡62～78歲，平均(72.8±5.1)歲；對照組男18例，女17例，年齡71～78歲，平均(72.5±5.2)歲；2組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準: (1)病理檢查確診為食管癌，具備食管癌根治性手術指征；(2)存在吞咽功能障礙，口服飲食不能滿足病人需求；(3)行食管癌根治術后，攜帶腸內營養管出院，需居家接受腸內營養支持治療；(4)認知及溝通能力良好。本研究經病人及其家屬知情同意并經醫院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準: (1)有精神病史、意識障礙者；(2)居家腸內營養時間<7 d；(3)嚴重臟器功能障礙；(4)失訪病例。

1.3 護理方法 2組在出院3 d前均接受居家腸內營養支持健康知識教育，護士以口述、視頻、手冊等方式對病人及其家屬進行宣教，使其掌握輸注泵自我管理方法，2組均使用英復特腸內營養輸注泵，在此基礎上，2組分別采用以下護理措施。

1.3.1 觀察組: 使用“優護+”護理服務平臺進行遠程康復指導，具體如下：(1)建立“優護+”護理服務團隊，包括3名營養專科護士，2名臨床營養師。其中，1名營養專科護士負責平臺管理，2名營養專科護士負責營養監測、置管宣教、隨訪等，臨床營養師負責營養評估、病情診斷和優化營養方案；(2)為病人建立護理檔案，包括姓名、性別、出院診斷、復查時營養學指標等，并告知病人護理團隊成員的聯系方式，以便雙向溝通；(3)在醫院網站上開辟食管癌術后腸內營養支持專區，針對食管癌術后營養支持要點錄制視頻，囑咐營養正常、稍差和差的病人，分別經空腸造瘺補充500 mL、1000 mL、1500 mL能全力營養液；(4)利用“優護+”軟件建立聯系群，優護家軟件是一個醫護平臺，可提供預約、健康管理、健康知識資訊等服務，用戶可通過軟件隨時監督自身健康狀態，鼓勵病人及其家屬在群內實時交流腸內營養支持經驗體會，根據病人及其家屬存在的共性問題及時做出解答。

1.3.2 對照組: 在病人出院前給予常規出院指導，包括注意臥床休息、遵醫囑用藥、定期復診等，并教會家屬鼻飼方法、營養管固定方法。在病人出院1周后，對病人進行電話隨訪，了解其基本情況并給予遠程指導。

1.4 評價指標

1.4.1 體質量: 使用標準體重秤，于出院1個月清晨空腹測量。

1.4.2 營養學指標: 于出院1個月清晨采集病人空腹靜脈血4 mL，采用ELISA法檢測病人血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)水平。

1.4.3 營養風險: 使用營養風險篩查評分表(NRS2002)篩查，包括疾病評分和營養狀態2個維度，總分≥3分表示病人處于營養不良、營養風險狀態，需給予營養支持，并結合實際制定營養計劃；總分<3分表示病人營養狀態較好，無營養風險，量表信效度良好，Cronbach′α系數為0.823～0.934[4]。

1.4.4 并發癥: 主要包括導管脫落、腹痛腹脹、惡心嘔吐等。

1.4.5 自我護理能力: 采用自我護理能力量表(ESCA)進行評價，共包括健康知識水平、自我護理技能、自我護理責任感、自我概念4個維度，43個項目，采用0～4分5級評分法，總分172分，得分越高表示自我護理能力越好，量表信效度良好，Cronbach′α系數為0.812～0.923[5]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0數據處理軟件進行統計分析，計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

由于隨訪時間較長，本次納入的70例病例中，有5例失訪病例，其中觀察組2例，對照組3例。

2.1 營養學指標比較 與出院時比較，2組出院1個月隨訪時ALB、PA、TRF水平及自我護理能力評分均明顯升高，營養風險評分明顯降低，觀察組改善更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組出院前后營養學指標比較

2.2 并發癥發生率 出院1個月，觀察組發生導管移位1例，腹痛腹脹1例，并發癥發生率為6.1%；對照組發生導管脫落2例，導管移位2例，腹痛腹脹2例，惡心嘔吐1例，并發癥發生率為21.9%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 食管癌與腸內營養 食管癌根治性手術后，病人因營養攝入不足、吸收障礙、消耗增加而易出現不同程度的營養不良，導致病人抵抗力降低，嚴重時還會增加并發癥發生率，甚至導致病人死亡。有研究指出，行食管癌根治性手術病人術后再入院率達到30%以上，其中有10%左右是因營養不良再次入院[6]。與此同時，行食管癌根治性手術病人的腸內營養支持通常是居家進行的，醫務人員并不能時刻為病人提供醫療和護理服務，很多病人及其家屬也存在健康知識不足、難以全面滿足病人護理需求的困境[7]。

3.2 遠程康復指導有助于改善病人體質量與營養學指標 “優護+”護理服務平臺是一套軟件，可以在電腦、手機端上運行，在病人出院前就將其個人信息錄入到平臺中，護理人員每日提供護理指導，根據病人具體情況進行護理。“優護+”護理服務平臺還具有實時文字、語音、視頻溝通功能，護患雙方可以及時就腸內營養支持情況進行溝通，解決問題。從本次研究的結果來看，在出院1個月時，觀察組體質量和ALB、PA、TRF水平均高于對照組病人(P<0.05)。

3.3 遠程康復指導有助于降低病人營養風險 在傳統的居家腸內營養管理中，護理人員多通過電話、上門隨訪等途徑為病人提供護理服務，并不能及時發現病人居家自護的風險，對病人的護理存在一定的滯后性。采用“優護+”護理服務平臺后，護理人員的遠程康復指導方案變得更具針對性[8]，病人居家自護的風險也可以被有效甄別并予以調整。本研究結果表明，出院1個月時觀察組營養風險評分為(1.7±0.6)分，對照組營養風險評分為(2.4±0.6)分，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.4 遠程康復指導有助于降低病人并發癥發生率 本研究結果表明，觀察組并發癥發生率6.1%，對照組并發癥發生率為21.9%(P<0.05)。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，其原因為：在居家腸內營養的過程中，病人自身和病人家屬由于專業知識掌握不足，并不能及時發現導管異常、營養不調等問題，部分病人因身體移動等而導致導管移位或滑脫，也會因營養管理不及時而出現腹痛腹脹等問題。采用“優護+”護理服務平臺后，護理人員可通過遠程視頻的方式觀察病人置管情況，病人也可以向護理人員傾訴自身感受，進而及時發現并發癥征兆。

3.5 遠程康復指導有助于增強病人自我護理能力 病人在居家期間難以得到專業的照護，病人的自我護理能力就成了決定其康復效果的重要原因。從本次研究的結果來看，出院前2組自我護理能力無明顯差異，出院1個月時，2組自我護理能力都有明顯改善，且觀察組自我護理能力評分顯著高于對照組(P<0.05)，分析原因為：采用“優護+”護理服務平臺后，護理人員與病人及其家屬的交流變得更加頻繁，在這樣的護理模式中，病人及其家屬一邊接受護理人員的指導，一邊潛移默化地掌握了一些護理常識，從而增強了自我護理能力[9]。本次研究的結果也與同類報道的結果相接近[10]。

綜上所述，結合本次研究的結果，可以認為，給予食管癌術后病人遠程康復指導下的居家腸內營養可有效改善其健康水平，增強其自我護理能力，值得推廣應用。