老年住院病人慢性便秘與衰弱的相關性研究

袁彎 張玉蓮 姚莉珮 徐翠香 王娜娜 張慧瑛 馬運苗

便秘是指排便次數每周少于3次、排便費力、糞便少或糞便堅硬、排出困難、有不盡感，嚴重者需用手協助排便等[1]。便秘的病程超過6個月即為慢性便秘。流行病學調查發現，社區老年人的慢性便秘患病率為6.21%，而住院高齡病人的患病率高達54.59%[2-3]。衰弱是一種常見的老年綜合征，其定義為生理儲備減少，對壓力源的脆弱性增加[4]，衰弱老年人跌倒、死亡、院內感染等不良事件風險明顯增加[5]。研究發現，便秘與衰弱之間存在相關性[6]，但兩者的臨床關系尚未完全清晰,相關文獻報道較少，本研究旨在探討老年人慢性便秘與衰弱的關系，以期提高醫務人員對慢性便秘與衰弱評估的重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年1～5月陜西省人民醫院住院的老年病人612例作為研究對象，男368例，女244例，年齡(71.6±7.8)歲。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)意識清楚，能明確表達自身需求；(3)無肢體功能障礙，能參加鍛煉活動；(4)病人及其家屬知情同意本研究。排除標準：(1)合并精神疾病、老年癡呆者；(2)合并惡性腫瘤、自身免疫系統疾病者；(3)不配合調查評估者。本研究所有對象均簽署知情同意書并經醫院倫理委員會批準(倫理審查號為：2021R001)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷:由研究組成員自行設計，內容包括人口學特征資料：性別、年齡、文化程度、工作性質、月收入水平等；疾病資料：BMI、合并慢性病(高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、高脂血癥、消化系統疾病、腎功能不全)、長期服用藥物種類、肢體功能障礙等。

1.2.2 慢性便秘評估:便秘診斷標準參考羅馬Ⅳ標準[7]，需要同時滿足3個條件：(1)包括下列≥2項：①25%以上的排便感到費力；②25%的排便為干球便或硬便;③25%以上的排便有不盡感;④25%以上的排便有肛門直腸梗阻感或堵塞感；⑤25%以上的排便需要手法的輔助(如用手指協助排便、盆底支持)；⑥每周自發排便(SBM)<3次；(2)不用瀉劑時很少出現稀便；(3)不符合腸易激綜合征的診斷標準。

1.2.3 衰弱評估:采用FRAIL量表評估衰弱，FRAIL量表評分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3為衰弱。

1.2.4 實驗室檢查:入院第2天留取大便標本送檢。空腹抽取靜脈血檢測Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿素(UREA)、肌酐(Cr)、UA、無機磷(P)、HbA1c、Hcy。

1.3 調查方法 集中培訓調查員，明確調查問卷填寫注意事項，對符合納入標準的研究對象進行一對一問卷調查。問卷當場收回并仔細檢查，發現問題及時糾正。錄入數據采用雙人雙錄入方法，對錄入不一致的數據，由第三人尋找原始數據核對、糾正。

1.5 質量控制 (1)在問卷編制階段，通過文獻查閱法、臨床經驗總結等方法，了解便秘相關影響因素及其與衰弱的相關文獻研究，盡可能全面、科學地編制調查問卷。(2)在數據整理階段，通過雙人雙錄的方法保證數據準確性，對信息不全者通過個人唯一識別信息進行補錄或剔除，重復者和前后矛盾者選擇性剔除，本研究共回收726份問卷，剔除信息不完整(無法補錄)、重復和前后矛盾114份，共納入612份問卷。

2 結果

2.1 老年住院病人慢性便秘、衰弱狀況 612例老年住院病人中慢性便秘138例(22.5%)，無慢性便秘474例(77.5%)；根據FRAIL量表評分得出，衰弱 163例(26.6%)，衰弱前期306例(50.0%)，無衰弱 143 例(23.4%)。衰弱組與衰弱前期組、無衰弱組病人慢性便秘發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同衰弱狀態病人便秘發生率比較(n,%)

2.2 有無慢性便秘病人一般資料比較 慢性便秘病人與無慢性便秘病人性別、年齡、文化程度、工作性質、月收入、BMI、高血壓、腦卒中、糖尿病等方面比較，差異均無統計學意義，2組冠心病、高脂血癥、消化系統疾病、腎功能不全、長期服用藥物種類和肢體功能障礙等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人的一般資料比較(n,%)

2.3 無慢性便秘和慢性便秘病人實驗室檢查指標比較 2組病人Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、HbA1c比較，差異無統計學意義(P>0.05)，糞便顏色、糞便硬度、糞WBC比較，差異有統計學意義(P<0.05)。慢性便秘病人UREA、Cr、Hcy高于無慢性便秘病人，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人實驗室指標比較(n,%)

2.4 慢性便秘影響因素分析 以慢性便秘為因變量,將單因素分析中P<0.1的指標，包括年齡、BMI、高血壓、冠心病、腦卒中、高脂血癥、消化系統疾病、腎功能不全、長期服用藥物種類、FRAIL評分、肢體功能障礙、糞便硬度、WBC、Hb、UREA、Cr、P、Hcy作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，腎功能不全、FRAIL評分、肢體功能障礙、糞便硬度、WBC是老年住院病人發生慢性便秘的獨立風險因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年住院病人發生慢性便秘的影響因素分析

3 討論

3.1 慢性便秘與衰弱存在共同影響因素 本研究結果顯示，慢性便秘的患病率與衰弱高度相關，衰弱程度越高，慢性便秘的患病率就越高，衰弱老年人慢性便秘發生率高達41.1%。多因素Logistic回歸分析表明,衰弱是慢性便秘的獨立危險因素(OR=1.434,P<0.05)，這與最近的一項研究結果一致[8]。老年人衰弱導致慢性便秘可能與兩者存在共同的危險因素有關。研究表明，衰弱與身體活動減少、營養不良、慢性疾病、服用藥物種類等多因素有關[9-10],而身體活動減少、營養不良、慢性疾病、服用藥物種類與慢性便秘密切相關[11]。另外，本次研究結果顯示肢體功能障礙是慢性便秘的影響因素。肢體功能障礙者長期缺乏有效運動而使盆底肌肉乏力，肛門內外括約肌松弛，胃結腸反射減弱，腸蠕動減慢，食物在腸內停留時間長，水分過度吸收從而導致便秘[12]。研究表明，對便秘病人實施被動運動干預，如上臂伸展運動、立膝骨盆扭動、骨盆上舉運動等，能有效改善病人便秘癥狀[13]。同時，肢體功能障礙引起的活動減少是發生衰弱的因素之一[14]。Tsekoura等[15]的研究顯示，通過力量訓練、有氧運動、平衡訓練、柔韌訓練相結合的訓練形式，可改善病人肢體功能，增加活動量，有效改善病人衰弱狀態,改善胃腸動力，緩解便秘[16]。因此，便秘與衰弱及肢體功能障礙有關，應綜合評估衰弱和肢體功能障礙老年人，進行運動康復干預管理，改善其生活質量。

3.2 慢性便秘與腎功能不全相關 長期慢性便秘的老年人會出現一系列不良癥狀，包括緊張、腹脹、腹痛、大便困難和排便不盡感，Joo等[17]學者指出，慢性便秘還可導致巨大的糞瘤，尤其對于行動不便和攝入水分不足的老年人，使尿路通暢受阻，嚴重者會造成急性梗阻性腎病或腎盂腎炎等。為了快速改善便秘癥狀、使大便通暢，大部分人會使用瀉藥和高纖維補充劑。然而研究發現，大部分瀉藥如普蘆卡必利等主要由腎臟吸收和排泄，腎功能不全時會阻礙瀉藥的吸收和代謝，影響藥物療效，病人誤以為瀉藥服用劑量不夠，從而大劑量不規范用藥，進一步加重慢性便秘[18]。另一方面，患有腎臟疾病病人需要多種藥物治療，常用治療藥物阿片類鎮痛藥、非甾體抗炎藥等易影響結腸運動，從而延長糞便在腸道內的時間，導致便秘[19]。因此，積極控制腎臟疾病發展，保護好腎臟功能，進行合理規范用藥很有必要。

3.3 慢性便秘與糞便硬度、糞WBC相關 本研究結果顯示，糞便硬度、糞WBC與慢性便秘相關。糞便常規中WBC增多提示腸道有細菌感染，病人可能存在腸炎、結腸炎癥等疾病，而引起腸炎、結腸炎等腸道疾病的主要因素是腸道菌群失調[20]。國外研究發現，失調的腸道微生態通過提高IL-1β的表達而誘發炎癥反應[21]。腸道菌群失調也是引起慢性便秘的重要因素，國內一項研究針對慢性便秘病人的糞便樣本進行16SrRNA菌群測序、宏基因組測序和組學分析后發現,與健康人群相比,便秘人群Prevotella-9菌屬的豐度較低,埃希-志賀菌屬豐度較高[22]。因此，應增加膳食纖維素的攝入，預防糞便堅硬，促進腸道菌群平衡，治愈腸道炎癥等疾病，從而改善老年人慢性便秘癥狀，提高老年人的生活質量。

3.4 研究的局限性 慢性便秘可能與住院老年人飲食過少、身體活動減少等有關，而該研究中沒有收集老年人身體活動、飲食方面的數據；本研究對象是住院老年病人，尚不清楚該結果是否可以推廣到社區、農村地區的老年人，因此在不同人群和環境中進行進一步的研究是有必要的。

綜上所述，住院老年人群慢性便秘和衰弱發生率均較高，且慢性便秘影響因素眾多，為此，在臨床工作中需要加強老年人慢性便秘的篩查、評估及干預。同時，經過初步研究發現，慢性便秘與衰弱高度相關，擬通過前瞻性隊列研究等方法進一步證實兩者的相關性和因果關系，從而為制定衰弱和便秘的相關干預措施和治療方法提供思路。