江蘇省老年人群消化內鏡麻醉問卷調查及分析

徐寧 阮姍 申蘇平 楊雯 許斯洋 陳霞 桂波

隨著消化內鏡與麻醉技術快速發展，無痛消化內鏡已成為醫院常規診療手段[1]，老年病人在檢查過程中處于麻醉或鎮靜狀態，需麻醉醫生精心看護。雖然消化內鏡檢查多為短時操作，但老年人群常伴有機體功能減退以及重要臟器合并癥，需進行個體化風險分層，強化麻醉管理[2]。因各級醫療機構麻醉硬件設施、麻醉醫生素質以及實施規范的差異，老年人消化內鏡麻醉管理流程有待標準化[3]。為此，我們針對在江蘇省醫療機構工作的麻醉醫生對老年人進行消化內鏡麻醉時的規范進行問卷調查，以了解江蘇省消化內鏡老年人群麻醉管理現狀，為優化相關麻醉管理流程提供調查數據。

1 資料與方法

1.1 調查對象 于2022年2月13～28日在江蘇省麻醉醫師微信群發放網絡調查問卷，受訪者為在江蘇省各級醫療機構工作的麻醉醫生。

1.2 制定調查問卷 依據《消化內鏡手術麻醉管理專家共識》，并根據臨床工作經驗，制定調查問卷。問卷包括個人資料、醫院資料、老年人麻醉日常診療行為與醫療安全4個部分，共19道選擇題：(1)個人資料1題，為麻醉醫生職稱；(2)醫院資料3題，包括醫院級別、是否開設老年人消化內鏡麻醉評估門診與是否設置麻醉復蘇區；(3)麻醉日常診療行為10題，包括老年病人麻醉年齡上限、生命體征監測項目、無創血壓袖帶位置、吸氧方式、吸氧流量、是否濕化氧氣、是否常規輸注液體、是否實施眼睛保護、麻醉藥品使用情況、低血壓處理；(4)醫療安全5題，包括麻醉護士是否對老年人獨立實施麻醉、麻醉復蘇區是否設專人管理、是否對麻醉復蘇區人員定期進行培訓和考核、是否常規對老年麻醉病人進行離室安全標準測評以及老年人群麻醉復蘇后返回病房的陪同人員。

1.3 調查方法 麻醉醫生自愿參加本次問卷調查，點擊問卷星鏈接進入調查問卷。問卷采用不記名方式，每個手機號和每個IP地址僅能答卷1次，必須填完所有必選題才能提交問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計學分析。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共獲得調查問卷520份，剔除19份不合格問卷，最終納入有效問卷501份，有效率為96.3%。

2.2 個人資料 參與調查的主任醫師、副主任醫師、主治醫師以及住院醫師分別占26.0%、34.5%、29.5%和10.0%。

2.3 醫院資料 一、二、三級醫院問卷數分別占5.6%、25.2%和69.2%。所在醫院開設老年人消化內鏡麻醉評估門診和麻醉恢復區的麻醉醫生分別占59.7%和82.4%。

2.4 麻醉日常診療行為 52.1%的麻醉醫生設置老年人消化內鏡麻醉年齡上限。常規實施老年人心電監測、無創血壓監測的麻醉醫生分別占64.3%、84.0%。在消化內鏡診療過程中，老年病人常規處于左側臥位，行無創血壓監測時，無創血壓袖帶置于病人左上肢、右上肢、左下肢及右下肢的比例分別為35.5%、50.9%、0.4%和2.4%。對老年病人行鼻導管、儲氧面罩和麻醉面罩吸氧的麻醉醫生分別占82.4%、5.0%和12.6%。設置新鮮氧流量>5 L/min、氧氣濕化處理、進行液體輸注以及眼睛保護的麻醉醫生比例分別為18.4%、61.5%、55.1%與23.6%。57.5%的麻醉醫生針對老年人實施丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼麻醉，21.8%的麻醉醫生行單憑丙泊酚麻醉。18.4%的麻醉醫生不常規處理老年病人低血壓。

2.5 醫療安全 19.4%的麻醉醫生提及所在醫院麻醉護士獨立實施老年人消化內鏡麻醉。設專人負責麻醉恢復區、常規對麻醉復蘇室人員進行急救培訓以及設置老年病人離室標準的麻醉醫生比例分別為68.5%、61.7%與90.0%。無醫務人員陪同老年病人回到病房比例高達80.4%。

2.6 不同級別醫院麻醉醫生問卷結果比較 三級醫院不設置老年人麻醉年齡上限、開設老年人麻醉評估門診、設置麻醉恢復室、安排專人負責麻醉恢復室及實施老年人離室前安全評估的麻醉醫生比例較高(P<0.05)，實施老年人氧氣濕化處理與液體輸注的麻醉醫生比例較低(P<0.01)。見表1。

表1 不同級別醫院消化內鏡麻醉問卷結果比較(n，%)

2.7 不同職稱麻醉醫生問卷結果比較 調查的主任醫師(n=130)、副主任醫師(n=173)、主治醫師(n=148)和住院醫師(n=50)中，實施老年病人眼睛保護者分別為23例(17.7%)、39例(22.5%)，36例(24.3%)、20例(40.0%)，住院醫師實施眼睛保護比例明顯高于其他職稱醫師(P=0.024)。

3 討論

我國已邁入中度老齡化社會，于2035年、2050年，老年人口規模分別預計達到4.12億人、4.80億人，60歲以上老年人口占比超過20%[4]。接受無痛消化內鏡診療的老年人群比重亦逐年增加。參加本次問卷調查的麻醉醫生所在醫療機構涵蓋江蘇省所有地級市，同時一、二、三級醫院各級醫師都有參加，本調查結果能有效反映江蘇省內消化內鏡老年人群麻醉管理問題現狀。

老年人群麻醉耐受能力下降，消化內鏡檢查過程中容易出現呼吸抑制、低血壓以及心肌缺血等不良事件，伴有較高的麻醉風險。受限于麻醉技術水平不足，一級、二乙醫院麻醉醫生不設置麻醉年齡上限比例低，常有老年病人因年齡偏大或合并心血管疾病而被拒絕實施消化內鏡麻醉。根據《臨床麻醉監測指南》，麻醉醫生實施臨床麻醉時，應連續監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。但本次問卷調查結果顯示，未常規實施老年病人心電監測、無創血壓監測的麻醉醫生占35.7%與16.0%，這提示部分麻醉醫生不能及時發現老年病人無痛消化內鏡診療過程中出現的心律失常與血壓異常。病人在消化內鏡診療過程中常處于左側臥位，左上肢血壓顯著高于右上肢，右側上肢血壓受體位影響較大，宜選擇左上肢測量[5-6]。本次問卷調查卻發現，高達50.9%的麻醉醫生常規監測右上肢血壓。為了防止老年病人無痛消化內鏡診療期間發生低氧血癥，麻醉醫生常對病人實施2～4 L/min氧療[7]。經鼻導管實施未經濕化的高流量氧療(>5 L/min)常導致病人鼻炎發作，增加相關醫療花費。在本次問卷調查中，設置新鮮氧流量>5 L/min、氧氣濕化處理以及經鼻導管氧療的麻醉醫生比例分別為18.4%、61.5%與82.4%，這提示有部分麻醉醫生缺乏避免病人鼻炎發作的意識。另外，病人全麻后常見眼瞼未完全閉合，因相關反射被抑制，即使眼睛受到傷害性刺激亦不會主動閉眼，這將導致眼部損傷[8]。本次調查發現，住院醫師實施眼睛保護比例最高，這提示需在日常無痛消化內鏡管理工作中加強高年資醫生眼睛保護知識宣教和督察。

芬太尼和瑞芬太尼作為阿片類受體激動劑，與丙泊酚合用可增強麻醉效果，減少丙泊酚用量，降低低血壓發生率。依托咪酯是短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，對循環系統抑制作用輕，適用于老年人麻醉[9]，因此有學者認為老年病人胃鏡診療時依托咪酯-瑞芬太尼方案較丙泊酚-瑞芬太尼方案更安全[10]。本次調查結果顯示，絕大多數麻醉醫生仍選擇丙泊酚為老年病人麻醉，這提示麻醉醫生需高度警惕低血壓的發生情況，但是有18.4%的麻醉醫生不常規處理低血壓，這是否對老年病人消化內鏡診療后心腦血管并發癥發生率產生影響需進一步研究證實。

本調查顯示，受限于醫院硬件條件和麻醉醫生數量不足，僅小部分一、二級醫院開設老年病人消化內鏡麻醉評估門診，而設置并安排專人負責麻醉恢復室、對相關人員進行急救培訓的比例亦較低。另外，目前已有相當數量麻醉護士進行臨床麻醉工作，但若缺乏麻醉醫生有效指導、監管，將不能切實保障老年病人麻醉安全。無痛消化內鏡指南已明確規定病人離開麻醉復蘇室標準[11]。本次調查發現，雖然絕大多數醫院在老年人群離開恢復室時進行安全評估，但在老年病人返回病房過程中僅由家屬，而非專業醫務人員陪同，不利于及時發現、正確處理低氧血癥等不良事件。

綜上所述，雖然江蘇省老年人群消化內鏡麻醉整體管理水平較為規范，但其中仍存在較多細節問題，這與醫院級別、麻醉醫生醫學素養以及在日常工作中缺乏規范培訓、有效督察等因素有關。