老年糖尿病病人術前血糖管理現狀及其對骨科手術預后的影響

李國慶 巫海娣 鞠昌萍 孫美娟 樊垚 劉歡 俞勻 唐偉 桂波 莫永珍

國際糖尿病聯盟(IDF)發布的第九版《全球糖尿病地圖集》中，65～99歲的老人中超過1/5患有糖尿病，且我國老年糖尿病病人最多[1]。老年糖尿病病人因發生低血糖、夜尿多、視力下降等,導致跌倒骨折風險劇增，在外科住院病人中糖尿病病人的比例占1/3[2]。糖尿病病人血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動，血糖異常會直接影響病人的預后，如住院時間延長、病死率增加、傷口不愈合等[3]。因此，如何減少老年糖尿病病人骨科手術后并發癥的發生，成為亟待解決的問題[4]。盡管近年來臨床對圍術期血糖管理的關注及重視度有所提高，但仍易忽略血糖波動與外科手術預后的關系。本研究旨在了解合并糖尿病的老年骨科手術病人圍術期血糖管理現狀，分析血糖水平、血糖波動和術后并發癥等結局之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年6～12月于江蘇省省級機關醫院和東南大學附屬中大醫院行骨科手術的109例老年糖尿病病人。納入標準：年齡≥60歲；符合2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[5]診斷標準；行擇期4級骨科手術;對本研究知情同意且自愿參加。排除標準：合并感染者；無法溝通者；癌癥或嚴重的心臟、肝臟或腎臟疾??；急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥酸中毒。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖監測方法:采用“拜安康”便攜式血糖儀(德國拜爾)，在病人床邊快速檢測毛細血管血糖水平；監測時點依據《高血糖病人圍手術期血糖護理工作指引》[3]，每天至少監測5個時點：空腹、三餐后2 h、睡前；圍術期監測從術前2 d至術后3 d；血糖儀每天進行質控。

1.2.2 血糖指標:本研究采用圍術期平均血糖(mean blood glucose, MBG)、血糖水平標準差(standard deviation of blood glucose, SDBG)、血糖變異系數(glucose coefficient of variation, Glu-CV)指標來評估圍術期血糖管理狀況,其中Glu-CV=SDBG/MBG。

1.3 觀察結局 主要結局指標：(1)并發癥：手術后至出院前發生的任何并發癥，包括肺炎、急性心梗、尿路感染、手術部位感染、下肢靜脈血栓等；(2)低血糖發生情況：住院期間發生任何一次血糖≤3.9 mmol/L；(3)術前準備天數：自病人入院到手術的住院天數；(4)術后住院天數：手術后第1天至出院前的總天數。次要結局指標：(1)住院費用；(2)抗生素使用天數；(3)術后轉入ICU率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般人口學及臨床特征 本研究共納入109例病人，年齡60～93歲。其中男50例(45.87%)，女59例(54.13%)。糖尿病病程為0.5～30年，65.1%的病人合并高血壓；15.6%的病人合并冠心病。見表1。

表1 病人一般人口學資料及臨床特征[M(P25,P75)，n=109]

2.2 不同術前血糖水平及血糖變異組間手術結局的比較 本研究共有14例病人出現手術后并發癥，包括譫妄1例、心肌梗死1例、脂肪液化1例、肌間靜脈血栓1例，以及手術部位感染10例。以術前MBG中位數9.02 mmol/L以及術前Glu-CV中位數0.29為切點，分別將病人分組進行比較。結果發現術前MBG較高組的手術并發癥發生率(20.37%比 5.45%)以及術后切口感染率(14.81%比 3.64%)均高于術前MBG較低組，差異有統計學意義(P<0.05)。而術前Glu-CV較大組的圍術期低血糖發生率明顯高于術前Glu-CV較低組(29.63%比 9.09 %，P<0.05)。見表2。

3 討論

本研究中老年糖尿病病人的病程中位數為8年，其中53.2%的病人采用口服藥治療，26.6%的病人采用胰島素治療。入院時HbA1c的中位數為7.3%，總體符合擇期手術的血糖控制要求。但是研究也發現起始時僅有58例病人進行了HbA1c監測，監測率為53.2%。夏云芳等[6]的調查顯示，糖尿病病人術前HbA1c監測率為33.3%，本研究率較之有提升。病人入院后48 h內采集血樣，補查HbA1c,其中有24例(22.02%)病人HbA1c高于8.5%，超出指南推薦的范圍?！冻扇藝中g期血糖監測專家共識》[7]中提出此時應考慮推遲擇期手術，因此，行骨科手術的老年糖尿病病人的入院血糖篩查上和專家共識、各項指南仍存在差距，需要更多地推動圍術期多學科團隊化管理的理念，保障病人的安全。美國糖尿病協會(ADA)在指南中推薦圍術期血糖控制目標范圍為4.4 ～10.0 mmol/L[8]。本研究中，術前MBG和整個圍術期的總MBG中位數分別為9.0 mmol/L和9.3 mmol/L,均在指南推薦的控制目標內，表明病人入院后的血糖管理基本達標。整個圍術期Glu-CV為0.30±0.09,術前Glu-CV為0.28±0.10，兩者均遠遠高于虎靜等[9]報道的新診斷男性2型糖尿病病人空腹血糖CV為0.13±0.04，表明老年糖尿病病人圍手術期的血糖波動與年齡、手術應激相關。

表2 不同組別病人術后結局的比較[M(P25,P75)]

本研究發現，在老年糖尿病病人中，術前較高的血糖增加骨科術后并發癥發生以及手術部位感染的風險。眾所周知，糖尿病是感染的危險因素。因為高血糖與白細胞功能受損有關，包括吞噬功能下降、細菌殺滅功能和趨化性的受損，通過影響宿主的免疫系統，最終導致感染和傷口愈合不良[10]。多項研究都證實了圍手術期血糖水平應該作為糖尿病病人圍術期管理的重要指標，更好的血糖控制可以減少病人的手術部位感染，改善術后結局[11-13]。

高血糖的管理固然重要，但在老年糖尿病病人中避免低血糖同樣重要。而年齡增長、腎功能受損、圍術期禁食都增加手術后低血糖的風險。本研究中血糖波動較大組低血糖事件的發生率明顯高于血糖波動較小組，這和已有的相關研究結果也是一致的,血糖波動越大、低血糖風險越大[14]。低血糖會導致老年人認知功能的下降以及跌倒的發生，嚴重低血糖很可能進展為意識喪失、昏迷等中樞神經損害，造成不可逆的嚴重后果。因為腦組織的能量供應全部來源于血糖，低血糖的發生會造成腦細胞內的三磷酸腺苷被迅速消耗，進而導致大腦功能性的損傷[15]。所以在臨床工作中，圍手術期不僅要關注血糖水平，也要重視血糖波動的管理。

本研究為單中心、觀察性研究，而且樣本量較小，有一定的局限性。今后，有必要開展大規模多中心研究以獲得圍術期血糖管理的最佳證據，為臨床管理提供思路。