胸腔鏡肺葉切除患者肋間神經阻滯復合全麻下血流動力學與麻醉意識指數的相關性

周瑛昊

（南陽市第一人民醫院 麻醉科，河南 南陽 473000）

作為胸腔鏡肺葉切除術中常用的麻醉方式之一，肋間神經阻滯復合全麻對患者的生命體征影響較小，且具有良好的鎮痛效果［1］。但因手術、個體差異、患者體位、麻醉藥物及藥物組合等因素將對麻醉深度造成影響，影響手術的順利實施，甚至造成圍術期并發癥及病死率增加［2］。而麻醉意識指數（anesthesia index,Ai）是臨床評估麻醉深度的主要方法之一，研究指出，Ai 可根據腦電活動變化與麻醉藥物間的變化規律判斷麻醉深度，能夠精確評估麻醉深度的變化情況［3-4］。因此，精準評估Ai 對指導麻醉藥物用量、控制麻醉深度、提高麻醉安全質量尤為重要。血流動力學指標［心率（heart rate,HR）及平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）］是反映麻醉深度的體征，已被研究證實可隨麻醉深度的變化而發生波動［5］。結合Ai、血流動力學指標分別與麻醉深度的關系，推測血流動力學指標與Ai 有關。基于此，本研究進一步探討胸腔鏡肺葉切除術患者肋間神經阻滯復合全麻下血流動力學與麻醉意識指數的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2021 年3 月在南陽市第一人民醫院擬行肋間神經阻滯復合全麻下胸腔鏡肺葉切除治療的78 例患者作為研究對象，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標準：①認知功能正常，無聽力或交流障礙；②無麻醉藥物和酒精濫用史；③術前無慢性疼痛史；④入院檢查時HR＜100 次/min。排除標準：①存在其他主要系統消耗性疾病；②雙側肺葉切除術；③存在內分泌和免疫系統病史；④凝血功能異常；⑤近3 個月有中樞神經系統病變（腦出血、頭部外傷、腦腫瘤等）；⑥腦電圖異常。本研究方案經南陽市第一人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

78 例患者中男43 例，女35 例；年齡30～58歲，平均（49.82±2.64）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）［6］分級：Ⅰ級51 例，Ⅱ級27 例；體質量指數（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.41±2.13）kg/m2；疾病類型：肺部良性腫瘤30 例，早期肺癌48 例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 ①肋間神經阻滯。術前禁食12 h，所有患者進入手術室后，采用深圳邁瑞生物醫療電子生產的邁瑞多功能監護系統對患者HR、心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓進行監測，并使用浙江普可醫療科技有限公司生產的ConView YY-105 型麻醉深度監測儀，測定患者Ai，清潔患者額面部皮膚，在患者左太陽穴處和前額處放置Ai 電極片。分別在預計放置胸腔引流管的肋間和其下一處肋間、開胸切口處肋間及其上下兩處肋間的上肋骨下緣距肋椎關節處6～8 cm 位置，由壁層胸膜向外側采用0.375%的羅哌卡因［廣東嘉博制藥，國藥準字H20173194，規格：20 mL∶200 mg（按鹽酸羅哌卡因計）］5 mL 進行神經阻滯，注射后20 min 檢查阻滯平面，保證阻滯成功。②全麻。麻醉誘導：苯磺順阿曲庫銨［浙江仙琚制藥，國藥準字H20090202，規格：5 mg（以順阿曲庫銨計）］0.15 mg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）0.05～0.15 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥，國藥準字H20163405，規格：20 mL∶400 mg）2 mg/kg、瑞芬太尼［江蘇恩華藥業，國藥準字H20143315，規格：2 mg（以瑞芬太尼計）］0.5～1.0μg/kg，均靜脈注射。注意及時給予患者面罩吸氧。待Ai 穩定在適宜麻醉深度區間（40～60）1 min 后實施氣管插管，完成后行機械通氣，調整呼吸參數，呼吸頻率為10～12 次/min，氧流量為2 L/min，吸/呼比為1/2 左右，潮氣量為8～10 mL/kg。③麻醉維持。血漿靶濃度丙泊酚2～4μg/mL，靶控輸注；微量泵持續輸注瑞芬太尼3～5 ng/mL，保持Ai 為40～60，并結合血壓及HR調整瑞芬太尼和丙泊酚用量。術中血壓及HR 控制在術前±20%，麻醉結束時停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。手術結束拔除氣管導管，并在術后恢復室觀察1 h 后回普通病房。

1.2.2 血流動力學指標 記錄阻滯后（T0）、氣管插管前1 min（T1）、氣管插管時（T2）、切皮時（T3）、手術結束時（T4）HR 及MAP。

1.2.3 麻醉意識指數 記錄T0、T1、T2、T3及T4時Ai 數值。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 25.0 處理數據，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，采用均數±標準差（）表示符合正態分布的計量資料，組內多時點單指標比較采用重復度量方差分析，兩兩間比較采用LSD-t檢驗；血流動力學指標與Ai 間的相關性采用Pearson 分析檢驗；檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時點血流動力學指標與Ai 比較

T1、T2、T3及T4時患者HR、MAP 及Ai 均低于T0時，且T2時HR、MAP 及Ai 高于T1時，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時點血流動力學指標及Ai 比較（n=78,）

表1 不同時點血流動力學指標及Ai 比較（n=78,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與T0時比較，P＜0.05。

2.2 血流動力學指標與麻醉意識指數的相關性

經雙變量Pearson 相關性分析，結果顯示，肋間神經阻滯復合全麻下胸腔鏡肺葉切除術患者HR、MAP 與Ai 均呈正相關（r＞0,P＜0.05）。見表2、圖1、圖2。

圖2 MAP 與Ai 相關性的散點圖

表2 肋間神經阻滯復合全麻下胸腔鏡肺葉切除術患者血流動力學指標與Ai 的相關性

圖1 HR 與Ai 相關性的散點圖

3 討論

3.1 肋間神經阻滯復合全麻下胸腔鏡肺葉切除患者血流動力學變化

肋間神經阻滯復合全麻易于控制胸腔鏡肺葉切除患者麻醉深度，且具有操作簡便、風險小及圍術期并發癥少的特點［7］。但仍部分患者術中因機體受到傷害性刺激導致麻醉深度不理想，出現術中體動、增加患者應激反應，以及血流動力學不穩定等情況，影響手術治療效果［8-9］。因此，尋找有效指標精確掌握麻醉深度，對提升手術效果尤為重要。

本研究選取了T0、T1、T2、T3及T4五個時刻，描述了患者在不同意識狀態下MAP 和HR 變化情況，結果顯示，T1、T2、T3及T4時患者HR、MAP均低于T0時，且T2時HR、MAP 高于T1時，提示HR、MAP 可反映患者麻醉深度變化情況。分析其原因為，肋間神經阻滯麻醉復合全麻中麻醉藥物的使用可引起體動消失、遺忘及內分泌、血流動力學穩態的一種狀態，可導致患者HR、MAP 水平低于麻醉前；而術中氣管插管、切皮等刺激性操作可造成麻醉深度發生改變，引起交感-腎上腺髓質系統興奮，產生HR 加快、血壓升高、心肌收縮力增強等一系列應激反應［10］。

3.2 肋間神經阻滯復合全麻下胸腔鏡肺葉切除患者Ai 變化

肋間神經阻滯復合全麻中所用的麻醉藥物會影響大腦神經元突觸間神經遞質的傳遞，抑制大腦神經元的發放活動，造成神經元放電活動。腦電圖可直接反映大腦神經元電活動，可對麻醉深度進行評價，且還可評估被測者的意識狀態［11-12］。而Ai 在綜合現有麻醉監護理論的基礎上，選取爆發抑制比、邊緣頻率及樣本熵等腦電波參數進行加權求和，得到0～99 的無量綱數值，對麻醉深度進行反映；Ai 數值在40～60 范圍內容為適宜麻醉深度區間，數值越低則表示麻醉越深，0 為最深麻醉［13］。本研究中觀察了不同時點患者Ai 變化情況，結果顯示，T1、T2、T3及T4時患者Ai 低于T0時，且T2時Ai 高于T1時，提示Ai 可隨著術中患者麻醉意識情況發生變化。究其原因，肋間神經阻滯復合全麻過程中腦電波變化情況可反映患者鎮靜水平，判斷麻醉深度［14］；而Ai 是反映腦電活動變化的有效指標，患者從清醒狀態伴隨麻醉深度的變化，大腦自發電活動亦隨之發生變化，這些活動可通過放置在頭皮上的電極記錄下來，精確反映患者術中麻醉深度變化情況［15］。

3.3 血流動力學指標與Ai 的相關性

本研究觀察了肋間神經組織復合全麻下胸腔鏡肺葉切除患者血流動力學變化與Ai 的關系，結果顯示，MAP、HR 與Ai 均呈正相關，其中MAP與Ai 呈強正相關，說明MAP、HR 變化情況可反映Ai 情況。機體在受到強烈外界刺激時，在鎮靜藥物的作用下皮層下的喚醒作用無法產生或很弱，但鎮痛藥物的使用無法對機體皮層下中樞（海馬結構、下丘腦、腦干網狀纖維傳導系統、杏仁核和交感神經節前纖維）的興奮性進行完全抑制［16-17］。而皮層下中樞控制血流動力學指標，Ai可監測皮層狀態，說明Ai 和血流動力學指標的關系密切。因此，肋間神經阻滯復合全麻下胸腔鏡肺葉切除術中可根據Ai 變化情況調整麻醉藥物用量，保證其麻醉深度在適宜范圍內，確保手術的順利進行。但需要注意的是，本研究手術過程中所有患者均為靜脈麻醉，未采用吸入麻醉，而有關研究表明，七氟醚會抑制中腦網狀結構神經元活動，且呈劑量依賴性，且隨著麻醉深度增加慢波逐漸減少，高濃度七氟醚與麻醉深度相關性較弱［18］。因此，吸入麻醉后血流動力學與Ai 間的相關性有待進一步研究。

綜上所述，肋間神經阻滯復合全麻下胸腔鏡肺葉切除患者MAP、HR 與Ai 呈正相關，臨床可通過監測上述指標變化情況調整麻醉藥物的劑量。