保留左結腸血管的腹腔鏡直腸癌根治術療效分析

岳東亞

（永煤集團總醫院 普外科，河南 永城 476600）

直腸癌發病率占結直腸癌（colorectal cancer,CRC）的60%［1-2］，是我國最常見的惡性腫瘤之一。現階段，手術切除仍作為直腸癌治療的主要手段［3］。伴隨著近年來外科治療理念及技術的不斷進步以及對于疾病認識的加深，直腸癌手術治療的共識逐步確立，如全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）、腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery,IMA）根部淋巴結清掃以及術中對于盆腔神經的保護等［4］。目前直腸癌根治術中對于IMA 的處理，學術界存在不同意見。通常對于IMA 夾閉切斷的位置作兩種處理：高位結扎（high tie,HT）、低位結扎（low tie,LT）。依據美國結直腸外科醫師協會指南的定義，HT 是在IMA 根部結扎且不保留左結腸動脈（left colic artery,LCA）；LT 是在IMA 分出LCA 后在LCA 起始水平以下結扎IMA，保留LCA［5］。對于保留LCA 的直腸癌根治術是否影響手術難度、安全及術后療效等，目前仍存有較大的爭議［6］。本研究回顧性分析了永煤集團總醫院普外科于2018 年6 月至2020年10 月間收治的141 例腹腔鏡TME 直腸癌患者病例資料，探討保留LCA 的安全性、操作性及圍手術期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018 年6 月至2020 年10 月間于永煤集團總醫院普外科行腹腔鏡TME 手術的141例直腸癌患者，其中男87 例，女54 例。根據是否保留LCA 分為觀察組（保留LCA 組）70 例和對照組（不保留LCA）71 例。兩組在性別、年齡、體質量指數（BMI）、糖尿病、腫瘤TNM 分期、術前新輔助放化療方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經永煤集團總醫院倫理委員會審核同意。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 病例納入及排除標準

納入標準：①術前完善內鏡及病理學檢查，確診為直腸癌腺癌；②臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標準：①術前檢查提示或確診腫瘤轉移、周圍臟器浸潤或腫瘤復發病例；②合并嚴重基礎疾病，術前評估手術風險較大者；③急診手術病例；④合并其他惡性疾病；⑤病例資料不完整。

1.3 手術方法

術前常規行腸道準備+預防性抗生素，術前12 h 禁食、6 h 禁飲；對于T3 期直腸癌患者常規術前新輔助放化療后手術。

手術由同一醫師團隊完成，遵循TME 原則，并清掃腸系膜下血管根部淋巴結。觀察組清掃腸系膜下血管根部淋巴結至LCA 分叉處，保留LCA結扎切斷IMA；對照組于根部結扎切斷IMA，并清掃腸系膜下血管根部淋巴結，不保留LCA。完成腫瘤切除腸道吻合后觀察吻合口血運及吻合情況，懷疑血運不良或吻合不理想則行術中追加結腸切除或行預防性回腸造口。

1.4 觀察及評價指標

①兩組術中一般情況比較：記錄兩組手術時間術中出血量、淋巴結清掃總數、IMA 根部淋巴結清掃數量。②兩組術后恢復指標比較：記錄兩組術后腸道恢復、排便功能，住院天數、吻合口瘺等并發癥發生率。

1.5 統計學方法

所有統計數據采取SPSS 20 軟件進行計算，計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成腹腔鏡TME 直腸癌根治術，無中轉開腹病例，圍手術期無死亡病例。兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數、IMA 根部淋巴結清掃數量、術后住院天數及術后吻合口瘺例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后排氣時間及排便時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期一般情況比較

3 討論

淋巴結的侵犯程度可以直接判斷及影響患者的預后，因此，對于保留左結腸血管與否的評價指標可以依據術中IMA 根部淋巴結清掃數量。基于腫瘤根治理論，HT 可以更為徹底的清掃IMA 根部淋巴結，理論上有利于預后。然而研究［7］顯示，對于IMA 的處理方式不同并不會引起淋巴結清掃數目的差異。本研究結果顯示：兩組IMA 根部淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義。這表明保留LCA 的同時可進行徹底中央區（253 組）淋巴結清掃，其徹底性并不劣于根部結扎IMA。相關預后研究［8-9］顯示，保留LCA 與否并不影響直腸癌患者術后5～10 年生存率及腫瘤復發率。另一項爭議在于，在一定程度上，保留LCA 的同時IMA 根部淋巴結的清掃增加手術操作難度，從而延長了手術時間［10］。本研究結果顯示兩組手術時間并無明顯差異，這與先前的前瞻性研究結果一致［11］。

得益于腹腔鏡技術的進步和外科手術操作的規范化，術中對于解剖IMA 及其分支保留LCA 可以做到更為精準細致，見圖1。根據筆者的經驗，在處理IMA 根部時，術者可以牽拉血管鞘及血管周圍纖維組織以提供一定的張力，進而沿IMA 逐漸往下清掃至LCA 的分叉處，完全裸化IMA；同時完成對IMA 根部淋巴結的清掃，由手術操作熟練的醫師完成，并未明顯增加手術時間及淋巴結清掃難度。之前有相關的研究中心報道了術中保留LCA 可以保障近端腸管的血運，這在一定程度上減少了游離結腸脾曲的必要及難度，從而可以避免末端回腸造口的可能，總體來說，并沒有明顯增加手術時間［12］。可見，保留LCA 并未明顯增加手術難度及影響手術安全性。

圖1 術中IMA 及LCA 解剖結構及處理

吻合口瘺作為結直腸術后的嚴重并發癥之一，原因是多方面的［13-15］。但是吻合口血供是否充分、吻合段腸管的質量以及吻合口張力則被視為諸多影響術后吻合口漏原因中最為關鍵的因素［16］。理論上說，高位結扎IMA 后，吻合口的血供主要來自于結腸中動脈發出的邊緣支，低位結扎IMA 可以保留LCA 及其上升支，可以為近端結腸殘端提供更好的血液供應，如果不保留左結腸動脈，可能會因為考慮血供原因導致被迫增加上切緣，反而不利于無張力吻合［17-18］。低位結扎IMA，與高位結扎相比，在結腸游離程度上稍有欠缺，但是得益于左結腸血管的保留，可以使得剩余結腸具有更好的血供，可以在一定程度上避免因為手術操作及非腫瘤性因素需要作結腸過度切除，更多可能的保證近端結腸的剩余長度，反而有利于無張力吻合［19］。本研究術后吻合口瘺發生為觀察組2 例、對照組3 例，基于吻合口瘺發生與多種因素相關，因此尚需進一步的臨床研究。

直腸癌術后有相當一部分的患者會出現不同程度的腸道功能障礙，包括排便失禁、排便次數頻繁、便急等［20］。而保留LCA 給予了剩余結腸更好的血供，因此可能更有利于術后腸蠕動的恢復，這在筆者的回顧性研究中有所體現，比較兩組術后首次排氣及排便時間的結果具有統計學意義，保留左結腸血管更有利于患者術后腸道功能的恢復。

得益于腹腔鏡技術的普及和快速康復理念的興起與臨床應用。結直腸手術的術后平均住院日較以往明顯縮短［21］，因此在保證手術安全性及可靠性的同時，保留LCA 并沒有增加患者術后圍手術期康復時間。

在腹腔鏡直腸癌根治的前提下，在是否保留LCA 上存在一定的爭議。根據學者對于腫瘤認識的不同、手術理念的差異、手術操作的習慣及臨床病例本身的特點，是否保留左結腸血管仍需進一步求證。筆者認為，在腹腔鏡直腸癌手術中，采取低位結扎IMA 并保留LCA 在技術上來說是完全可行的，可以完成與高位結扎同樣徹底的淋巴清掃，并不延長手術時間，不增加術后出血；同時手術難度并沒有明顯增加，也不會增加術后并發癥的發生率；并且更好地保留末端結腸的血供從而更有利于術后腸道功能的恢復，圍手術期療效肯定，但遠期療效仍期待更進一步的臨床驗證。