肌骨超聲半定量評分技術與類風濕關節炎病情活動度相關性及其影響因素研究*

李宜函，馬思揚，李玉宏

（錦州醫科大學附屬第一醫院1.超聲科；2.風濕免疫科，遼寧 錦州 121000）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種慢性自身免疫性疾病，可累及全身多個系統，主要病理改變為關節滑膜炎癥和血管翳形成并伴有關節軟骨和骨質破壞，最終可導致患者致畸致殘［1］。而對于RA 患者治療及預后的關鍵之處便是其病情活動度的評估。肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound,MSUS）價格低廉、操作簡單、無輻射、無創傷，對早期診斷RA 具有重要價值［2］。本文通過應用MSUS 技術對RA 患者進行半定量評分，探討MSUS 半定量評分與RA 病情活動度關系及其相關影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年10 月首診于錦州醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科的RA 患者120例進行研究（均符合2018 中國類風濕關節炎診療指南，本研究經醫學倫理委員批準且獲得每位受試者知情同意），其中男46 例，女74 例，年齡18～70 歲，平均（55.42±10.15）歲。根據歐洲風濕病防治聯合會（EULAR）發布的DAS28 評分［DAS28 評分通常根據腫脹關節和壓痛關節的數量、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）或C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）水平計算，

提供了對患者疾病活動性的總體評估］將其分為輕度活動組（DAS28 ≤3.2,53 例）和中重度活動組（DAS28 ＞3.2,67 例），此系統為評估RA 疾病活動程度的標準。排除患有其他造成滑膜炎癥及骨質破壞的疾病、嚴重高血壓、嚴重心腦血管疾病、內分泌疾病、嚴重感染、其他類型自身免疫病、嚴重肝腎功能障礙性疾病、血液系統疾病、腫瘤、妊娠、嚴重肥胖以及常年大量吸煙、飲酒史。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 采用飛利浦EPIQ5 彩色多普勒超聲儀進行檢查，選擇5～12 MHz 高頻率線陣式探頭，對RA 患者腕關節、掌指關節，膝關節、踝關節等關節進行觀察并進行半定量評分。半定量評分標準：①滑膜增生，0 分：正常，即未出現滑膜增生；1 分：增生的滑膜超過骨面，僅局限于關節折角處；2 分：滑膜增生超過骨面，為延至骨干；3 分：滑膜增生延至骨干。②骨侵蝕，0 分：正常；1 分：骨皮質表面毛糙；2 分：骨質明顯缺損；3 分：較大骨缺損。③關節積液，0 分：正常；1 分：少量積液；2 分：中量積液：3 分：大量積液。④滑膜內血流信號，0 分：正常；1 分：星點血流信號；2 分：滑膜內血流信號＜1/2；3 分：滑膜內血流信號≥1/2。RA 患者滑膜增生伴血流信號顯示，見圖1。

圖1 RA 患者滑膜增生伴血流信號顯示

1.2.2 實驗室檢查 采集患者首診入院3 d 內的實驗室檢測結果，包括類風濕因子（RF）、ESR、CRP、血小板（PLT），詳細詢問RA 患者病史及病程。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson 相關分析，影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析，采用組內相關系數（ICC）評價檢測一致性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組指標比較

輕度活動組病程、RF、ESR、CRP、PLT 均低于中重度活動組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組指標比較

2.2 兩組MSUS 半定量評分的比較

兩組滑膜增生、骨侵蝕、關節積液、滑膜內血流信號總分比較，中重度活動組評分高于輕度活動組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MSUS 半定量評分比較（,分）

表2 兩組MSUS 半定量評分比較（,分）

2.3 相關性分析

MSUS 半定量評分與病程、年齡、RF、ESR、CRP、PLT 均呈正相關（P＜0.05）。見表3。

表3 MSUS 與各臨床因素的相關性分析

2.4 MSUS 半定量評分影響因素分析

逐步回歸分析分別以MSUS 半定量評分值為因變量，以RF、ESR、CRP、PLT 為自變量，多元線性回歸分析結果顯示影響MSUS 半定量評分的因素包括RF、PLT。見表4。

表4 MSUS 半定量評分影響因素的多元逐步回歸分析

2.5 MSUS 半定量評分、RF、ESR、CRP、PLT對RA 疾病活動度的評估價值

將MSUS 半定量評分、RF、ESR、CRP、PLT作為檢驗變量，RA 疾病活動程度作為因變量（中高活動期=1，低活動期=0），繪制受試者操作特征（ROC）曲線，見圖2。分析結果顯示，MSUS 半定量評分、RF、ESR、CRP、PLT 對RA 疾病活動度的評估價值較理想。曲線下面積分別為滑膜增生評分（AUC=0.848）、關節積液評分（AUC=0.789）、骨侵蝕評分（AUC=0.731）、滑膜內血流信號評分（AUC=0.798）、總分（AUC=0.948）、ESR（AUC=0.725）、RF（AUC=0.770）、CRP（AUC=0.685）、PLT（AUC=0.685）。

圖2 肌骨超聲半定量評分、RF、ESR、CRP、PLT 評估RA 疾病活動度ROC 曲線

2.6 一致性檢驗結果

采用組內相關系數（intraclass correlation efficient,ICC）評價檢查者內及檢查者間檢查結果的可重復性或一致性，ICC＞0.75 認為一致性好。由兩名醫師測量MSUS 半定量評分結果檢查者間或檢查者內的一致性較好（ICC 均＞0.75）。

3 討論

目前，RA 已成為最常見的自身免疫性疾病，主要特征為四肢小關節滑膜病變［3］，炎癥反應導致大量炎性細胞浸潤滑膜，形成大量新生血管翳，而后導致關節骨質破壞，最終使患者致畸致殘，故早期干預RA 滑膜炎癥反應，對于延緩病情惡化，改善愈后具有重大價值［4］。MSUS 在避免傳統影像學技術如X 線、CT 等放射性損傷的基礎上，還具備安全、便捷、無創等特點，不僅在應用于診斷關節疾病方面具有顯著優勢，同時還可以在MSUS 引導下進行診療操作，近年來已經廣泛應用于臨床［5］。何志忠［6］等利用MSUS 技術對112 名風濕性疾病患者進行關節及軟骨的掃查，評估其滑膜厚度、關節積液、骨質侵蝕、滑膜血流信號等影像學表現，認為MSUS 能夠全面且動態的檢測風濕病患者關節及組織的病變程度及演變情況，對于疾病的影像學診斷及治療具有較高的價值。

目前，臨床上根據患者關節積液、滑膜增生、骨質破壞等特點，使用MSUS 技術通過半定量評分評估RA 患者的關節病變程度，郭莉莉等［7］研究發現MSUS 半定量評分與DAS 評分呈正相關，與血清RF、ESR、CRP 水平呈正相關，MSUS 半定量評分與RA 病情活動性密切相關。陳美西等［8］發現，RA 患者病情活動性越強，MSUS 半定量評分越高，MSUS 定量評分有助于評估RA 患者病情。

本研究利用DAS28 評分對不同疾病活動度的患者進行分組，在MSUS 半定量評分與RA 病情活動度及相關臨床指標RF、ESR、CRP 及PLT 的相關性方面進行研究發現，病情輕度活動組MSUS半定量評分、血清RF、ESR、CRP、PLT 水平均低于中重度活動組；隨著患者MSUS 評分升高，其血清RF、ESR、CRP、PLT 水平也隨之升高，說明MSUS 半定量評分與RA 患者病情呈正相關，此研究結果與之前學者研究結果相吻合。RF 傾向提示臨床炎癥活動，RA 患者體內的RF 滴度越高，體內的炎癥反應就越活躍［9］，而ESR、CRP 也是反應RA 疾病活動性的重要指標，當身體受到炎癥刺激時，會出現緊急炎癥反應，CRP 水平迅速升高，ESR 指體外紅細胞沉降率，可動態反應病情，與自身免疫性疾病活動度密切相關［10-12］。血小板來源于成熟的巨核細胞胞漿，炎癥刺激下，巨核細胞增生，產生過多的血小板，內皮細胞、白細胞等，炎癥因子大量產生，使炎癥反應加重，大量的炎性因子存在于RA 患者病情活動期時的滑膜病灶中，其原因是由于滑膜細胞產生了大量的促炎性因子，促進巨噬細胞增殖及成熟并誘導血小板生成，擴大并維持了炎癥反應，增加了對機體的炎癥損傷［13-15］。

綜上，RA 病情活動程度越重，炎性指標RF、PLT、ESR、CRP 在血清內水平越高，MSUS 半定量評分亦明顯升高，可以說，在一定程度上，MSUS 半定量評分反應的是RA 病情活動的程度，為臨床診斷提供有力的影像學證據。近年來超聲醫學的不斷發展，MSUS 技術通過全面動態掃查，有效對比分析，能夠準確無誤地判斷關節及滑膜的病變，使患者得到滿意的診治效果。本文也存在一定的局限性，其一，未考慮年齡、性別等因素對于MSUS 半定量評分和血清學指標的影響；其二，本研究病例隨訪時間較短，未對MSUS 半定量評分與骨代謝之間的互相影響進行探討，筆者將在后續的學習研究中進行更深入的探究。