高分辨率MR血管壁成像對腦梗死患者顱內動脈狹窄、閉塞的診斷價值分析

柳翔耀，梁爽

（南陽南石醫院 醫學影像科，河南 南陽 473000）

腦血管病變給患者健康及生命造成極大威脅；顱內血管狹窄是腦卒中高危因素，尋找更有效的方法評估狹窄對治療和預后十分重要。數字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）作為血管狹窄評估金標準，因為其輻射量大且為有創操作，在臨床應用受限；CT 血管造影（CT angiography,CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）能較好評估腦血管狹窄，但對狹窄原因、斑塊成分等分析欠缺［1］。高分辨率動脈管壁成像（high resolution MRI,HR-MRI）通過小視野、大矩陣完成亞毫米級血管空間分辨，清晰顯示血管壁細微結構以及血管斑塊位置、大小、成分等信息，顯示動脈瘤形態和血管壁夾層等情況，彌補CTA 和DSA 不足；且隨著3D 成像成熟，當下應用廣泛的西門子3D SPACE 能實現全腦顱內動脈管壁成像［2-3］。筆者將HR-MRI 用于腦梗死中，分析對顱內動脈狹窄、閉塞的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧南陽南石醫院2019 年1 月至2021 年6 月45 例腦梗死患者資料。納入標準：復合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［4］關于腦梗死診斷標準；資料完整，溶栓取栓治療前均行DSA 和HR-MRI 檢查，兩種檢查間隔2.5 d 及以上；一般生命體征穩定。排除標準：有腦外傷、惡性腫瘤；嚴重精神疾病；DSA、MRI 禁忌證；既往未簽署知情同意書。45 例患者中女17 例，男28 例；年齡45～76 歲，平均（59.54±10.03）歲；發病至首次確診時間3～72 h，平均（10.43±2.01）h；根據預后分為預后差組（13 例）和預后良好組（32 例）。

1.2 方法

1.2.1 MR 掃描 使用Skyra 3.0 超導MR 成像系統（德國西門子）以及20 通道頭頸聯合線圈（配套設施）。患者仰臥，頭先進，從顱頂掃描至頸總動脈分叉處。3D SPACE 序列：T1W SPACE，矢狀面覆蓋顱頂血管，脈沖序列回波時間（TE）23 ms，重復時間（TR）900 ms，層距0，層厚0.7 mm，視野182 mm×230 mm，采集9 min；獲取增強前圖像；之后經肘靜脈注射釓噴酸葡胺（0.2～0.4 mL/kg,2.0 mL/s）進行增強掃描（在注射1 min 后進行）；成像序列包括T1W 和T2W SPACE以及抑脂序列。做3D 薄層圖像后期曲面處理，圖像導入西門子工作站，根據血管走行，從冠狀位、矢狀位、橫軸位評估最狹窄處，重建血管黑血圖像。

1.2.2 DSA 掃描 使用GE-IGS 323i 血管造影儀，Seldinger 法做股動脈插管，在雙側頸內動脈以及一側椎動脈以3～4 mL/s 注射對比劑，持續2 s，選擇性腦動脈造影。

1.2.3 影像評估 2 名影像科主任醫師獨立閱片，結論不統一需商議決定。狹窄分級：最狹窄出與遠端正常血管徑之比，比值為0%～100%，0%～25%為Ⅰ級；＞25%～50%為Ⅱ級、＞50%～75%為Ⅲ級、＞75%～100% 為Ⅳ級［5］。HR-MRI 下 斑 塊 分 析：T1W SPACE 下斑塊高信號提示有脂質核或出血；T2W SPACE 下斑塊表層高信號提示有纖維帽；抑脂序高信號提示近期可能有出血；增強掃描明顯強化提示炎癥或新生血管。出現以上≥1 種表現提示不穩定斑塊，若上述序列均為低信號或等信號，無典型大脂質核、薄纖維帽提示斑塊穩定。

1.3 觀察指標

以DSA 為準分析HR-MRI 診斷狹窄部位和狹窄分級準確率；比較預后差與預后良好組狹窄度、增強信號強化程度和斑塊成分。

1.4 統計學方法

使用統計學軟件SPSS 21.0 分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HR-MRI 與DSA 診斷狹窄部位比較

45 例患者共檢查血管330 條血管，DSA 共檢出59 條狹窄，HR-MRI 共檢出57 條，HR-MRI 診斷狹窄部位準確率為96.61%（57/59）。見表1。

表1 HR-MRI 與DSA 診斷狹窄部位比較

2.2 HR-MRI 診斷狹窄程度

HR-MRI 對狹窄分級的準確率為96.67%（319/330），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 HR-MRI 與DSA 診斷狹窄程度比較（條）

2.3 不同預后組狹窄度、增強信號強化程度和斑塊成分對比

與預后良好組比較，預后差組狹窄程度、增強信號強化程度更高，斑塊脂質狹窄、斑塊內出血率更高，不穩定斑塊占比更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預后組狹窄度、增強信號強化程度和斑塊成分比較

2.4 個例分析

女，32 歲，高血壓伴間斷性頭暈，MR 提示右側頸內動脈自頸總分叉處缺失，排除狹窄因素血栓及夾層。HR-MRI 下右側頸內動脈C1-2 段管腔明顯擴張，內可見雙腔影及內膜片，假腔內以短T1 信號為主，局部信號混雜，見圖1；增強后，內膜片及相應管壁明顯強化；考慮右側頸內動脈C1-2 段夾層，相應管腔閉塞、血栓形成，C2 段管壁炎性反應，見圖2。

圖1 HR-MRI 增強前

圖2 HR-MRI 增強后

3 討論

顱內動脈粥樣斑塊可導致顱內狹窄和閉塞，是缺血性腦卒中主要危險因素，我國有33%～50%的的缺血性腦卒中存在顱內動脈粥樣硬化，HR-MRI能提供粥樣硬化斑塊成分且與病理標本一致性較高，能幫助研究顱內動脈狹窄病理改變，幫助定量、定性分析，了解病情［6］。3D 快速自旋回波（3D turbo spin echo,3D TSE）采用非選擇脈沖以及變角度回聚脈沖，縮短回波間距，提高掃描效率；該技術經不同MR 平臺優化形成VISTA 序列（飛利浦公司）、SPACE 序列（西門子）、CUBE 序列（通用電氣公司）；其中3D SPACE 序列有良好血管壁成像效果，其作為一種基于可變角度快速自旋回波3D 容積成像技術，具有廣泛掃描范圍，能做任意方向和角度重建，結合全景矩陣，頭線圈和頸線圈，能完成頭頸大血管聯合成像。本研究中與DSA 比較，3D TSE 技術下的HR-MRI 診斷狹窄部位準確率為96.61%，狹窄分級準確率為93.63%；與DSA 有高度符合率。這與傅懋林等［7］研究者報道的HR-MR 對顱內動脈狹窄分級準確率（以DSA 為金標準）為89.87% 的結果基本一致。在病變定位上，漏檢2 處，考慮與此處狹窄輕微有關；且再分級中，本研究中HR-MRI 出現的分級不準確均為將狹窄程度弱化。

在預后方面，而斑塊的穩定性與腦卒中預后的關系已經被許多研究證實；破裂纖維帽比例、斑塊內出血比例、富含脂質壞死核心指數是缺血性腦卒中再發腦卒中獨立危險因素［8-9］；本研究預后差組狹窄程度、增強信號強化程度更高，斑塊脂質狹窄、斑塊內出血率更高，不穩定斑塊占比更高（P＜0.05），HR-MRI 能提供活體斑塊成分分析，了解斑塊穩定性，從而幫助預后評估。增強信號強化程度與病變區炎癥反應激烈程度，既往也有研究指出斑塊信號強化程度可作為斑塊時候易脆標志，從而評估腦梗死發生和再發風險［10］。動脈粥樣斑塊硬化性腦血管病變基礎是血管內膜損傷以及缺損，含有大量脂質的吞噬細胞浸潤和崩解形成粥樣物質，并出現結締組織增生，血管壁出現特定MRI 表現，HR-MRI 量化狹窄程度和強化程度解釋了卒中不良預后的因素。

綜上所述，HR-MRI 能評估顱內動脈狹窄程度、斑塊強化程度和斑塊成分，從而幫助病情和預后評估。