上尿路結石經皮腎鏡碎石術后大腸埃希菌感染的Cox 風險回歸分析

謝興年，楊志堅，歐光鑫，何惠嬌

（肇慶市第一人民醫院泌尿外科 廣東 肇慶 526000）

上尿路結石（upper urinary tract calculi, UUTC）是常見泌尿系統疾病之一，發病原因為患者飲食不當、久坐不動、肥胖增加引起機體中精制糖、動物蛋白增加，纖維素減少，進而導致UUTC 發生。近年來UUTC 發病率不斷增加，通常表現為尿急、尿頻、血尿、腰腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，嚴重損害了患者的生活質量。經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL）是一種通過穿刺器械建立從皮膚至腎臟的手術通道，將內鏡置于輸尿管和腎臟集合系統，并對輸尿管及腎臟內結石進行擊碎后排出的手術方法。PCNL 為臨床常見的微創腹腔鏡手術，在UUTC 治療中應用較廣，具有創口小、視野佳、療效好等優點，現已在全國各醫院泌尿外科中廣泛推廣。但與其他手術相同，PCNL 后存在術后感染的風險，其中大腸埃希菌（escherichia coli, DEO）為常見的感染病原菌。UUTC 患者術后感染可能引起腎周圍炎、腎盂腎炎、腎周圍膿腫、等多種疾病發生，對患者腎實質造成損傷，嚴重時可能導致患者出現膿毒癥及感染性休克，直接危及患者生命安全。因此，找到可能引起UUTC 患者PCNL 后DEO 感染發生的危險因素，并對其及時進行干預十分重要。本文選取80 例行PCNL 的UUTC 患者進行分組觀察，采用Cox 風險回歸分析UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險因素，為臨床制定相應措施以預防DEO 感染提供依據，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2021 年3 月肇慶市第一人民醫院行PCNL 的UUTC 患者80 例，根據患者術后3 個月是否發生DEO 感染將患者分為DEO 感染組（= 36）和非DEO感染組（= 44）。納入標準：①符合《泌尿外科診療常規》中UUTC 診斷標準；②符合PCNL 手術指征；③本研究獲得患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往有腎結石或尿路結石病史且經手術治療者；②合并嚴重心、肝、肺功能障礙者；③泌尿系腫瘤、泌尿系結核；④存在未糾正的全身性出血疾病；⑤合并膀胱腫瘤、膀胱結石等疾病。兩組患者基礎資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲肇慶市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

（1）基礎資料收集：于患者入院時收集兩組患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、術前尿路感染、梗阻類型、結石直徑、手術時間各項信息。其中術前尿路感染參照《醫院感染診斷標準（試行）》中尿路感染標準，梗阻類型包括急性梗阻和慢性梗阻。（2）DEO 檢測：取患者中段尿液作為檢測樣本（無菌條件下取樣），接種于培瓊脂平板上，將培養溫度控制在35 ℃，培養48 h 后采用全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃Vitek32）對病原菌進行檢測，采用Phoenix100全自動細菌鑒定/藥敏系統（美國BD 公司生產）以抗生素最低抑菌濃度的微量肉湯稀釋法進行藥敏試驗。質控菌株：DEO ACTT 25922（國家衛計委臨床檢驗中心提供）。

1.3 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者基礎資料比較

兩組患者性別、BMI、合并高血壓、結石數量比較，差異無統計學意義（＞0.05）；DEO 感染組年齡≥60 歲、合并糖尿病、術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑≥2 cm、手術時間≥100 min 患者占比顯著高于非DEO 感染組，兩組比較，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較[n（%）]

2.2 UUTC 患者PCNL 后DEO 感染的Cox 風險回歸分析

將有顯著差異的單因素納入Cox 模型，行量化賦值，因變量為是否發生DEO 感染（是 = 1，否 = 0），自變量為年齡（≥60 歲 = 1，＜60 歲 = 0）、合并糖尿病（是 = 1，否 = 0）、術前尿路感染（是 = 1，否 = 0）、梗阻類型（急性梗阻 = 1，慢性梗阻 = 0）、結石直徑（≥2 cm = 1，＜2 cm = 0）、手術時間（≥100 min = 1，＜100 min = 0）。經Cox 風險回歸證實，年齡≥60 歲、合并糖尿病、術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑≥2 cm、手術時間≥100 min 是UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險因素（＜0.05），見表2。

表2 UUTC 患者PCNL 后DEO 感染的Cox 風險回歸分析

3.討論

泌尿系統結石為臨床常見疾病，每100 個人中就約有1 ～5 人存在結石病史，其中以UUTC 發生率最高，隨著現代腔道技術的不斷發展，PCNL 在UUTC 應用中越發普及，因其擴張通道小、碎石率高、出血量少、不易損傷血管等優點而受到廣泛認可，現已成為UUTC 主要術式之一，但患者PCNL 后仍存在尿路感染的風險。尿路感染會引發多種嚴重疾病發生，進而對腎實質造成損傷，并增加結石復發風險，還會因腎功能受損增加患者尿毒癥發生風險，直接威脅患者生命安全，且隨著感染發生，患者住院時間增加，對抗菌類藥物的耐藥性增強，治療成本增加，增加了患者家庭和社會的負擔。DEO 是尿路感染常見的病原菌之一，因此，了解UUTC 患者臨床特征與PCNL 后DEO 感染的關系，可為臨床預防術后尿路感染提供參考依據，有利于提高PCNL 手術效果，改善患者預后。

本研究中，DEO 感染組年齡≥60 歲、糖尿病、術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑≥2 cm、手術時間≥100 min 患者占比顯著高于非DEO 感染組，差異均有統計學意義（＜0.05）。提示上述因素可能為UUTC 患者PCNL 后發生DEO 感染的危險因素。陳薇等對252 例行輸尿管支架置入術的泌尿外科患者進行分析，得出置管前尿路感染、結石直徑是患者術后尿路感染發生的危險因素。許偉杰等對實施PCNL 治療的122 例腎結石患者進行研究，發現糖尿病、結石直徑、手術時長等為患者術后感染的危險因素，均與本文結果相互印證。原因分析如下：隨著年齡增長，患者各器官功能之間減退，機體免疫力下降，對外界細菌的抵抗能力下降，極易出現DEO 感染。糖尿病是常見代謝性疾病，會引起機體免疫功能下降、術后應激反應以及致病菌的長期定植，促使DEO 感染發生，糖尿病還會使機體免疫功能出現不同程度下降，持續影響患者免疫機制，使細菌入侵機體的后受到的阻礙減小，同時，糖尿病患者尿液中的葡萄糖濃度較高，可以為致病菌在尿液中定植、生長、繁殖提供適宜的營養環境，促使DEO 感染發生。

術前尿路感染患者可能存在抗感染不徹底的可能，致病菌會持續存在于患者尿路中，作為術后感染源，使患者術后復發感染可能性增加。急性梗阻患者結石體積較大，輸尿管急性擴張引起的腎積水，明顯增加腎盂內壓力，對腎實質造成損傷，并明顯增加手術難度和手術時間，增加機體暴露于外界的時間，使DEO 感染風險加大。抗菌藥物治療雖可降低白細胞水平，但腎盂中的積水或膿性分泌物并未排出，病菌在密閉環境下大量滋生，同時細菌或毒素在碎石過程中被釋放入血液循環，增加術后感染的可能。因此，術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑大的UUTC 患者PCNL 后DEO 感染風險較大。手術時間是UUTC 患者PCNL 后DEO 感染重要的危險因素，碎石時間越長，結石中的內毒素通過腎盂靜脈、淋巴管逆流進入血液循環的可能性越大，這會觸發機體炎癥反應機制，增加DEO 感染風險，手術時間的增長還會增加腎盂內高壓累計時間及機體暴露于外界環境的時間，增加DEO 感染的可能。本研究經Cox 風險回歸證實，年齡≥60 歲、糖尿病、術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑≥2 cm、手術時間≥100 min 是UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險因素（＜0.05）。因此，臨床采用PCNL對UUTC 患者進行治療時應對上述因素予以關注，以降低DEO 感染風險。

綜上所述，UUTC 患者PCNL 后DEO 感染發生的危險因素較多，臨床醫師密切以關注。本研究不足之處，本研究納入樣本量較少，結果可能存在一定偏差，臨床可擴充樣本量進一步研究。