足月妊娠產婦人工破膜聯合COOK 雙球囊引產的效果分析

賴利珍，李麗麗

（惠陽三和醫院產科 廣東 惠州 516200）

就目前而言，我國剖宮產比例有所上升，并且術后極易產生感染和子宮瘢痕妊娠等，從而增加了無指征剖宮產孕婦，使瘢痕子宮再妊娠的人數增加。特別是近年來我國開放二胎政策后，顯著增加了瘢痕子宮妊娠人數，然而臨床對于瘢痕子宮妊娠分娩方式依舊存在爭議。因此提升自然分娩率，降低剖宮產率為產科醫生所關注課題。而引產的主要則在于提升宮頸成熟度（Bishop）評分以及促進宮頸成熟。COOK 雙球囊經過機械壓力有助于宮頸成熟，操作簡單，可降低不良反應，同時不限制產婦的活動。此次研究分析足月妊娠產婦人工破膜與COOK 雙球囊引產對產程時間、母嬰結局的影響，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年3 月我院接收的100 例足月妊娠產婦，納入標準：①年齡20 歲以上，均為單胎妊娠；②胎兒頭位，Bishop 評分在6 分以下者；③產婦及家屬簽署知情同意書；④產婦未進入產程，胎膜完整者；⑤產婦存在引產指征；⑥產婦并無陰道分娩禁忌證。排除標準：①排除合并有嚴重內外科合并癥者；②排除胎兒窘迫以及存在陰道分娩禁忌證者；③排除合并心肝腎等臟器功能不全者；④排除合并精神疾病、前置胎盤或胎盤植入、胎心異常者；⑤排除存在子宮手術史者；⑥排除凝血功能障礙、頭盆不稱、臍帶脫垂，生殖道感染者。通過隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，每組50 例。對照組年齡為23 ～32 歲，平均年齡（28.4±1.2）歲，平均孕周（40.6±0.5）周；研究組年齡為24 ～33 歲，平均年齡（29.5±1.4）歲，平均孕周（40.8±0.7）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

研究組產婦實行COOK 雙球囊聯合人工破膜引產。COOK 雙球囊操作內容為：產婦選擇截石位，將膀胱排空，常規消毒外陰，并予以鋪巾，通過窺陰器充分暴露宮頸位置，消毒宮頸以及陰道。將COOK 雙球囊導管緩慢送至宮頸口位置，通過U 管對子宮內球囊緩慢注入40 mL 0.9%氯化鈉溶液，在宮頸外口位置放置陰道球囊。對陰道進行詳細檢查并確保無誤后通過Ⅴ管在陰道內球囊中注入0.9%氯化鈉溶液40 mL。而后將0.9%氯化鈉溶液40 mL 分別注入兩球囊，共注入80 mL。大腿內側位置對定COOK 雙球囊末端進行固定，產婦可以進行活動；宮口擴張后球囊自行脫落，或者球囊破碎后將其及時取出，不然需要放置12 h。取出球囊后評估產婦宮頸成熟度，并予以人工破膜，如果產婦2 h 后并未出現規律宮縮，需要予以催產素靜脈滴注。人工破膜操作內容為：產婦選擇截石位，將膀胱排空，對外陰進行消毒后監護胎心，手拿齒鉗或穿刺針在宮縮間歇過程中進行人工破膜，羊水緩慢流出，隨后觀察產婦的胎心音以及羊水，對其予以破膜后當宮縮胎頭需要對宮頸緊貼，對臍帶脫垂確定后退出。監測產婦宮縮、胎心情況，指導產婦進行休息。手術后需要在會陰位置放置消毒巾，隨時觀察羊水情況，如果產婦2 h 后并未出現規律宮縮，需要予以催產素靜脈滴注。并由專業人員觀察產婦胎心、產程以及宮縮情況等，如果產婦8 h 后并未臨產終止滴注催產素，在待產室內進行休息，12 h 后未臨產需要采用抗生素，并在次日滴注催產素進行引產。

對照組產婦實行COOK 雙球囊引產，內容同研究組。

1.3 評價指標

比較兩組產婦宮頸COOK 球囊放置前后的Bishop 評分，評分越高，效果越理想；比較兩組產婦分娩方式、產程時間以及母嬰結局（新生兒情況、產后出血量以及產褥感染）。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組Bishop 評分比較

兩組患者COOK 球囊放置前的Bishop 評分進行比較，差異無統計學意義（＞0.05）；研究組COOK 球囊放置后的Bishop 評分高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦COOK 球囊放置前后的Bishop 評分比較（± s，分）

2.2 兩組分娩方式比較

兩組陰道分娩和剖宮產率進行比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組產婦分娩方式比較[n（%）]

2.3 兩組產程時間比較

兩組產婦第一產程以及第三產程時間比較，差異有統計學意義（＜0.05）；兩組產婦第二產程時間比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦產程時間比較（± s, h）

2.4 兩組母嬰結局比較

對比兩組產婦產后出血量、產褥感染率、新生兒體重、5 min Apgar 評分以及新生兒窒息率，差異無統計學意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組產婦母嬰結局比較

3.討論

引產成功的主要條件是宮頸成熟，目前國內外主要引產方法為藥物引產和機械性引產，藥物引產包含縮宮素和地諾前列酮，機械性引產為宮頸擴張球囊。小劑量縮宮素引產是經過縮宮素受體對宮頸成熟起到促進作用，但宮頸處縮宮素受體較少，因此效果較差，并且具有較大的個體化差異，孕婦經過靜脈滴注縮宮素需要對其胎心以及宮縮進行持續監測，并且用藥時間過長，少數孕婦能夠堅持，因此影響孕婦自然分娩的自信，同時需要醫務人員進行監護管理，對醫務人員的工作量有所增加。地諾前列酮具有較長的子宮收縮時間，嚴重者會產生子宮收縮過度、胎盤早剝以及胎兒窘迫等，乃至會出現羊水栓塞以及子宮破裂等。

人工破膜則是采用人工方法使得胎盤出現破裂，從而有助于宮縮或者引發宮縮，進而加快產程進度。臨床研究表明，對產婦進行人工破膜后羊膜細胞中溶酶體可將磷酸酯進行釋放，大大增加了前列腺素合成，有助于提升宮縮強度以及頻率；與此同時，增加前列腺素后有助于釋放細胞中的膠原蛋白酶以及彈性蛋白酶，出現膠原降解現象，對于宮頸管軟化以及成熟具有重要意義。有學者通過分析后認為人工破膜具有侵入性，會引發宮腔感染，影響母嬰健康，為此需要對人工破膜適應證、破膜時機了解，操作過程中需要規范，以免出現感染。在對產婦進行人工破膜的過程中需要注意如下內容：對于初產婦而言需要宮口全開以及胎膜未破；如果胎兒處于危險狀態，需要對其宮內情況了解；如產婦自然分娩進度較慢或者出現宮縮乏力。與此同時，需要對宮內壓力、胎兒心率進行觀察，以免出現宮內窘迫，依據無菌操作原則實施，將宮內感染現象減少，降低栓塞的發生率，同時對母親進行保護；如出現宮縮乏力需要采用催產素，加強宮縮，從而減少剖宮產。

COOK 宮頸球囊則是經過宮頸內和宮頸外雙球囊對宮頸進行機械性壓迫，宮頸管內膜出現內源性前列腺素，將膠原酶以及彈性蛋白酶活性提升，降解宮頸管膠原，出現規律宮縮以及臨產。臨床研究表明，COOK 宮頸球囊以及地諾前列酮能夠降低軟產道裂傷發生率，將引產成功率提升。采用COOK 宮頸球囊后孕婦能夠進行活動，通常情況下醫務人員只需要對其進行間斷監護，不需要專人進行持續性監護，進而將醫務人員工作量減少。此外球囊可對宮角輪廓適應，將異物感減少，不會引發子宮過度收縮，尤其是妊娠高血壓以及胎盤老化者，對于宮縮不能長時間耐受，COOK 宮頸球囊可縮短開始時間。近年來，臨床廣泛應用用Cook 宮頸擴張球囊，主要優點為：（1）孕婦選擇用Cook 宮頸擴張球囊可通過自身分泌前列腺素，有助于宮頸成熟，可進行宮口擴張，從而將副反應發生現象減少。（2）雙球囊對宮頸以及陰道進行固定后可將重力效果緩解，球囊不會產生脫落現象，此外孕婦并未出現不適感，同時雙球囊將宮頸封閉可減少感染現象。（3）選擇Cook 宮頸擴張球囊不會影響孕婦活動，因此不需要專門看護，但需要對其進行胎心監護。按照國外研究結果可知，如產婦出現引產指征可選擇Cook 宮頸擴張球囊，特別是羊水過少、生長限制、胎盤功能異常和前次妊娠剖宮產者。然而由于Cook 宮頸擴張球囊在放置時需要將導管放在宮腔處，操作前需要對產婦檢查是否產生陰道炎，以免出現胎膜早破或者宮頸損傷。其作用機制表現為水囊機械對宮頸進行刺激，有助于釋放催產素，并且機械性刺激子宮西段，有助于加強內源性前列腺素，充分釋放縮宮素，有助于宮頸成熟，操作簡單，如催產素相比其效果良好，具有較高的引產率，并且可控制剖宮產比例，就目前而言臨床應用較為廣泛。然而此方法同樣存在劣勢：（1）進行低位小水囊引產極易產生繼發感染；（2）尿管水囊注水量40 mL 由于水囊較小，在單獨應用時通常需要催產素以及人工破膜方法，未將產程催產素使用量減少。（3）由于但球囊以及水囊呈現游離狀態，未將水囊在宮頸內口上方游離排除，進而將壓迫宮頸效果降低，極易出現感染。COOK 雙球囊可將低位小水囊的劣勢完善，表示雙向球囊對宮頸要效果好于單球囊，具有良好的宮頸軟化效果，同時對催產素的應用現象減少，COOK 雙球囊并未出現游離，固定時通過陰道球囊，在減少宮腔感染的同時提升了引產效果，放置過程中孕婦會感受到脹感，而后孕婦適應，并未出現心理壓力，可以隨時活動，放置球囊直至分娩出胎兒具有較短的時間，進而將產程時間減少，有助于緩解孕婦的痛苦，對于陰道分娩具有重要意義，此外可將剖宮產人數減少。采用COOK 宮頸擴張球囊后大大提升了我國重度子癇前期的陰道分娩率，與此同時并未提升產婦并發癥發生率以及新生兒窒息發生率。說明COOK 球囊的水囊固定并未呈現游離狀態，不僅增加了引產效果，而且還降低了感染風險，同時孕婦可以自由活動。

此次結果顯示，研究組經過COOK 雙球囊聯合人工破膜引產后，大大提升了宮頸成熟度評分，并且縮短產婦第一產程以及第三產程，組間數據進行統計比較，具有統計學意義，而兩組產婦產后出血量、產褥感染率、新生兒體重、5 min Apgar 評分以及新生兒窒息率進行比較差異無統計學意義。表示COOK 宮頸球囊和人工破膜引產聯合應用并未加大孕婦產后產褥感染以及新生兒窒息風險。

綜上所述，對于足月妊娠宮頸條件并未成熟孕婦而言，如果出現延期妊娠、妊娠期糖尿病以及妊娠期甲狀腺疾病等引產指征，可選擇人工破膜與COOK 雙球囊引產方法，此方法安全性良好，有助于宮頸成熟，同時可將第一、第三產程時間縮短，值得臨床應用。