醫聯體卒中網絡模式在急性腦缺血性卒中患者救治中的應用效果觀察

敖 娟，陳 杰，張建安，歐陽櫻君（通信作者）

（廣州市第一人民醫院南沙醫院神經內科 廣東 廣州 511457）

據2017 年最新調查結果顯示，我國每年新發腦卒中患者約240 萬，其中急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）約占全部卒中類型的70%。卒中給患者家庭帶來經濟及心理負擔的同時，也帶來了巨大的社會負擔。隨著人口老齡化進程的加快，卒中問題日益嚴重，AIS 的防治水平直接影響我國居民的健康水平。對于AIS，早期血管再通是降低患者致殘率和致死率的唯一有效方法。缺血性卒中治療指南推薦應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA）靜脈溶栓治療作為首選治療方法，溶栓治療可改善缺血性腦卒中的臨床預后，降低致殘率和致死率。但溶栓治療有嚴格時間窗限制。由于卒中救治體系在基層醫院普及不到位，公眾對卒中的先兆體征和危險因素認識不足、院前急救系統輸送不及時、臨床及檢驗、影像科室各環節溝通不暢等原因，導致我國AIS 患者中只有約20%于發病3 h 內到達急診室，僅2.4%的患者進行了溶栓治療。因此，在很大程度上縮短患者的就醫時間，提高靜脈溶栓率是AIS 防治工作的重中之重。本文分析了醫聯體建設前后所接受靜脈溶栓治療病例的臨床資料，分析醫聯體卒中網絡模式的有效性，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣州市第一人民醫院南沙醫院2016 年12 月—2020 年12 月進行靜脈溶栓的165 例AIS 患者，根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》溶栓適應證、禁忌證及相對禁忌證篩選靜脈溶栓患者。納入標準：入院后接受溶栓治療的患者。排除標準：擴大時間窗溶栓（6 例）、醒時卒中（4 例）、數據不全（1 例）、住院不足24 h（3 例）、入院溶栓后急診行腦血管造影或血管內治療（45 例）的患者。最后共106 例納入分析。以醫聯體成立時間2017 年12 月為限，將所有患者分為醫聯體前（26 例）和醫聯體后（80 例），其中醫聯體后組又分為醫聯體網絡醫院轉入患者34例，院內首診組46例。

1.2 方法

符合靜脈溶栓納入標準的患者按0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）予rt-PA（愛通立，勃林格殷格翰公司）靜脈溶栓治療。

1.3 觀察指標

統計所有患者的發病至靜脈溶栓時間（onset to needle time, ONT）及入院至靜脈溶栓時間（door to needle time, DNT）。分別于溶栓前、溶栓后24 h 和出院時進行美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評分，出院時進行改良Rankin 量表（modified Rankin Scale, mRS）評分，評價患者神經功能缺損程度和預后。療效評價標準：以溶栓前NIHSS 評分減溶栓治療后24 h NIHSS 評分計算改善分數，改善分數＞3 分或神經功能缺損癥狀完全消失為良好；改善分數≤3 分，為不良。預后評價標準：出院時mRS 評分＜2 分為預后良好（完全無癥狀或有癥狀，但無明顯神經功能障礙，能完成所有日常工作和生活）；mRS 評分≥2 分（輕殘、中至重殘、重殘）為預后不良。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 醫聯體前后救治效果對比

醫聯體后，醫院靜脈溶栓數量較前增加，溶栓患者的平均住院時間、DNT 均顯著縮短，入院NIHSS 評分、出院mRS 評分均降低，預后良好比例升高，前后對比差異均有統計學意義（＜0.05），而ONT 分數等與醫聯體前比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 醫聯體前后數據對比

2.2 醫聯體后院內首診與網絡醫院轉診救治效果對比

首診與轉診患者在年齡、性別、發病時NIHSS 評分、療效、預后、出血不良反應方面對比，差異均無統計學意義（＞0.05）。網絡醫院轉診患者DNT 短于院內首診患者，ONT 長于院內首診患者，但差異均無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 醫聯體后組院內首診與網絡醫院轉診患者數據對比

3.討論

本結果顯示，醫聯體卒中網絡的建設對AIS 防治有著積極的作用。在醫聯體成立前的18 個月內，南沙醫院完成靜脈溶栓26 例，在醫聯體成立的3 年里，南沙醫院靜脈溶栓數量達165 例，達到醫聯體前的3 倍。溶栓數量的增加一方面得利于各網絡醫院醫師的對超急性期AIS 患者的早期識別，另一方面與醫聯體加急轉運，開設綠色通道，縮短了DNT 時間密不可分。

卒中的救治一直強調時間的重要性，早期再通每延誤1 min，患者腦部將損失200 萬神經細胞，DNT 每縮短15 min，可降低5%的病死率。DNT 越短溶栓后出血轉化風險也越低。在醫聯體成立后，有50%以上的患者在60 min 內接受阿替普酶靜脈溶栓，這是所有卒中團隊的首要DNT 時間目標。醫聯體成立后的DNT 較醫聯體前顯著縮短，一方面考慮為各科室配合默契度增加、院內綠色通道優化、靜脈溶栓流程持續改進，另一方面與醫聯體協作密不可分。醫聯體協作的優勢體現在：醫聯體內各醫院加強合作交流，擴大科普宣傳，使患者及家屬對卒中的了解程度提升，對靜脈溶栓接受度增加；患者在首診醫院或院間轉運途中提前進行靜脈溶栓的知情告知，縮短了簽署同意書的時間；此外，通過卒中120網絡院間轉診，大大縮短了轉運時間，簡化了轉院就診流程，讓更多AIS 患者爭取在溶栓時間窗內達到有溶栓條件的醫院。

依托醫聯體建設區域性卒中急救網絡平臺，不僅可明顯提高區域內AIS 的溶栓率，縮短DNT、住院時間，改善預后，降低致殘率，還有利于合理分配醫療資源、降低醫療成本、提高醫療服務質量，也完全符合目前國家的醫療資源下沉、醫聯體建設以及專科聯盟建設的策略。南沙醫聯體卒中網絡建設已初見成效，但仍任重而道遠，DNT仍有較大改進空間，血管內治療水平正逐漸提高，未來將繼續通過制定多種措施和優化管理，進一步規范區域內AIS 溶栓救治流程并縮短溶栓時間，從而盡早實現健康中國2030 規劃中的整體高質量的醫療水平。

綜上所述，靜脈溶栓是安全性非常高的一項治療，在嚴格把握適應證、禁忌證的前提下，在各級醫院、不同水平卒中中心均能安全展開，并獲得較好的療效。