達成型品管圈活動在ICU 危重癥患者中的護理效果分析

林惠盈，覃湘君，陳世明，李 錕（通信作者）

（廣州醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科 廣東 廣州 510220）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈管腔內不正常凝結，導致靜脈管腔阻塞，導致出現靜脈血液回流障礙，包括肺栓塞（PE）和靜脈血栓栓塞癥（DVT），具有高發病率、高病死率、高漏診率的特點。換言之，靜脈血栓栓塞癥屬于一種受多種因素而產生的臨床常見疾病類型，具體主要指血液異常凝結在下肢深靜脈管腔內，繼而導致靜脈回流受阻，表現出多種臨床癥狀，比如淺靜脈曲張、皮溫變化、下肢活動障礙等，病情嚴重時甚至可能導致患者截肢。由此可見，針對急性下肢靜脈血栓栓塞癥積極恢復靜脈血流、預防血栓形成和脫落具有十分重要的價值。ICU 患者常伴多重VTE 危險因素，如：制動或長期臥床、近期創傷或手術、高齡、心肺功能衰竭等等，是臨床發生VTE 的高危人群。但VTE 是可防可控的，有效的預防可以降低其發生率。在未采取預防措施的ICU 中，VTE 發生率為27%～33%，而采取了預防措施的ICU 中，VTE 發生率可降低至5%～15%。基于此，旨在建立ICU 患者的VTE 預防管理模式，提高重癥患者VTE 預防措施實施率，以保障患者醫療安全。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年5 月入住我院ICU 的危重癥患者150 例。將實施達成型品管圈活動前的75 患者設為對照組，將實施達成型品管圈活動后的75 例患者設為觀察組。對照組男性/女性患者為53/32 例，年齡40 ～80 歲、平均年齡（67.11±18.75）歲、急性生理與慢性健康（APEACHII）評分（17.12±6.71）分；觀察組男性/女性患者為51/24 例，年齡41 ～81 歲、平均年齡（69.57±14.62）歲、APEACH Ⅱ評分（18.19±6.83）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡≥18 歲；②入住ICU ≥3 d；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①入室時已存在靜脈血栓栓塞癥；②家屬不同意實施VTE 預防措施；③臨床資料不全者。

1.2 方法

對照組采用常規護理。包括注意事項告知、健康指導，未實施達成型品管圈干預；觀察組在常規護理的基礎上實施達成型品管圈護理，具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組 由ICU 醫生和護士成立品管圈小組，圈內共12 人，圈長1 人，副圈長1 人，圈員10 人。由3 名護士長擔任內部輔導員，1 名重癥醫學科教授擔任外部輔導員，對圈活動開展給予指導及建議。

1.2.2 主題選定 全體圈員討論列出6 個備選題目，依次是：降低ICU 氣管插管非計劃性拔管率、提高ICU持續腸內營養患者血糖控制達標率、提高鼻腸管的一次置入成功率、降低動脈測壓導管滲血發生率、構建ICU醫護聯合VTE 標準化預防體系，按照上級政策、迫切性、可行性、圈能力4 個維度按5、3、1 的評分方法進行打分，總分最高者確認為本次活動的主題。本次活動主題確定為“構建ICU 醫護聯合VTE 標準化預防體系”。

1.2.3 課題明確化 全體圈員討論并繪制相關流程圖，從人員、制度、材料、方法、信息五個方面把握ICU的VTE預防管理現狀：（1）人員：暫無VTE管理團隊；（2）制度：科室內流程不完善、無隨訪制度；（3）材料：無VTE 宣教材料、無被動運動器械、機械預防器械單一；（4）方法：VTE 入室B 超篩查率為59.9%、氣壓治療實施率為47.7%、出血癥狀觀察率81.0%；（5）方法：醫生的VTE 知識知曉率為58.06%；護士VTE 知識的知曉率為54.07%，平均55.26%。

目標設定及可行性分析，根據參考文獻及圈能力，設定目標值。（1）VTE 預防措施實施率。實施VTE 預防措施定義為：入ICU 后3 d 內（含3 d），經B 超篩查未檢出靜脈血栓的患者，在無禁忌證、病情許可前提下，同時滿足以下至少兩個條件為實施VTE 預防措施：①實施VTE 一般預防措施中的至少5 條。②實施VTE 機械預防措施中的至少1 條。③采用任一抗凝藥物預防。計算公式為：實施VTE 預防措施的患者數/同期ICU 內B 超篩查未檢出VTE 的患者數×100%。本次活動設定目標值為100.0%。（2）VTE 入室B 超篩查率：VTE 入室B 超篩查定義為：患者入ICU 后3 d 內，由科室申請，B 超室醫生進行床邊雙下肢靜脈超聲檢查。計算公式為：入室后行B 超VTE 篩查的患者數/同期新收ICU 患者數×100%。本次活動設定目標值為100.0%。

1.2.4 方策擬定及最適方策探究 圈組成員按照以上4 個攻堅點擬定方策，并進行障礙判定，最終確定最適方策，整合為3 個方策群組：①建立重癥患者VTE 標準化預防體系；②組織VTE 理論知識培訓；③促進VTE預防措施的落實。

最適方策探究：根據我院的院內VTE 防治流程成立管理團隊、制定ICU 內VTE 預防管理體系。促進VTE 預防措施的落實：文獻顯示，氣壓治療能顯著降低ICU患者DVT 的發生率，且不增加出血風險。IPC 的使用時長尚無定論，多數設置為30 ～40 min，2 次/d。

1.2.5 方策實施 （1）建立重癥患者VTE 標準化預防體系：建立由醫生和護士組成的VTE 管理團隊，規定成員職責，建立微信群；建立由責任護士-組長-護士長、住院醫師-主治醫師-醫療組長組成的督察小組；初步建立VTE 數據庫，專人管理；完善ICU 內VTE 評估、篩查、預防流程。（2）組織VTE 理論知識培訓：制定培訓與考核計劃，對科室醫護人員組織線上、線下的VTE 相關知識培訓，并進行考核。（3）促進VTE 預防措施的落實：增加間歇充氣壓力泵、床上腳踏車的配置，并制作VTE 宣教材料；床頭掛VTE 高危標識，制作VTE 流程質控表并電子化，班班交接。基于文獻，我們完善了氣壓治療及重癥患者早期活動方案的流程與安全管理制度。

2.結果

2.1 兩組護理后，相關指標比較

對照組VTE 預防措施實施率為44.2%，觀察組為100.0%；對照組VTE 入室篩查率為59.9%，觀察組為100.0%；出血癥狀觀察率對照組為81.0%，觀察組為96.6%；氣壓治療實施率對照組為47.7%，觀察組為100.0%；醫生VTE 預防知識掌握率由58.1%提高至83.9%，護士VTE 預防知識掌握率由54.1%提高至80.6%，見表2。

表2 品管圈活動實施前后評價指標的比較

2.2 品管圈活動實施前后醫護人員能力比較

對全體圈員在品管圈活動實施前后的綜合能力進行評分，活動實施后圈員在各方面（解決問題的能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊精神、積極性、品管手法、和諧度）的能力均有所提升，見表3、圖1。

表3 品管圈活動實施前后圈員各方面能力平均分比較（分）

圖1 品管圈活動實施前后無形成果評分比較雷達圖

3.討論

通常情況下，需要入住ICU 的患者都是病情嚴重的危重患者在進行治療的時候也需要進行全天候的監護，防止患者病情出現突發性的轉變或受到致死性并發癥。同時可能存在不同程度的身體功能障礙，或表現出循環系統紊亂、代謝系統紊亂以及內分泌紊亂等。換言之，急診ICU 患者病情普遍較為嚴重，具有生命體征不穩定、病情發展速度快等特點。此外，急診ICU 患者還可能存在腦部神經血管受損，發生靜脈血栓栓塞癥等表現，進而對身體健康、生命安全都有較大威脅。靜脈血栓栓塞癥屬于一種常見多發性疾病，在各個年齡群體中均可能發生、以下肢疼痛、腫脹為主要臨床表現，對患者的生活質量和生命安全產生了嚴重威脅。對靜脈血栓栓塞癥實施治療時，以疏通阻塞管腔、預防血栓形成、減少血栓脫落可能性為治療目的。

3.1 初步建立ICU 醫護聯合標準化預防體系

構建規范的VTE 標準預防體系是提高VTE 預防措施實施率的前提。醫護聯合能提高VTE 風險評估的準確率；提高醫護之間的有效溝通，醫生重視VTE 的預防，能在患者轉入ICU 的早期及時地進行B 超的篩查；篩查后醫護聯合對患者做出合適的預防措施計劃及實施。如果是陽性患者，床頭做好標識進行提醒，避免發生血栓肢體發生穿刺的現象，并醫護都能對高危患者重點觀察肺栓塞的先兆；對使用抗凝藥的患者，醫護有系統的觀察出血的指標及標準統一的出血量的評估，為用藥提供有效的依據，減小用藥的副反應。重視患者與家屬的健康宣教，提高醫患之間的溝通，患者及家屬在轉出ICU后都能掌握VTE 的預防或者對于陽性者能掌握注意事項。此次結果提示，活動開展后VTE 預防措施實施率、VTE 入室篩查率、出血癥狀觀察率、氣壓治療實施率、醫生VTE 預防知識掌握率、護士VTE 預防知識掌握率均大幅度提高。對全體圈員在品管圈活動實施前后的綜合能力進行評分，活動實施后圈員在各方面（解決問題的能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊精神、積極性、品管手法、和諧度）的能力均有所提升。由此證實，應用課題達成型品管圈構建ICU 醫護聯合標準化VTE 預防體系能夠提高ICU 護士的VTE 的預防措施實施率，建議廣泛應用。

3.2 完善早期運動方案

提高品管圈活動，建立重癥患者早期運動的完善方案，不但能提高VTE 的預防率，還能提高危重癥患者早期康復的依次性和生活質量提高，縮短住院日。

3.3 提高圈員能力

本次活動提高全體醫護人員對VTE 理論知識的掌握及臨床的運用。達成型QCC 活動有助于提高全體圈員的科研能力，全體圈員參與了過程中的知識的查新、證據的選擇與使用、數據的收集及統計分析，科研能力有了不同程度的提升。

綜上所述，應用達成型品管圈構建ICU 醫護聯合標準化VTE 預防體系能夠提高ICU 護士的VTE 的預防措施實施率，建議廣泛應用。