新型冠狀病毒肺炎并發結節性紅斑1例

李 丹， 劉洪艷， 王 妍， 鄒曉寧， 劉勁陽， 夏立新， 吳春玲， 谷 野， 趙 蕊

1 病例資料

患者女，26歲，2021年5月22日由柬埔寨入境后至隔離點進行單間隔離觀察，5月28日其同行者經檢查后診斷為新型冠狀病毒無癥狀感染者。患者在隔離期間呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測均陰性。6月6日患者自覺發熱，至發熱門診就診測體溫38.0℃，咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。為進一步診治于6月6日收入遼寧省新型冠狀病毒肺炎集中救治中心（沈陽）。入院后詳細詢問患者病史，患者訴6月3日開始于左側踝關節、右肘關節、右膝關節周圍出現環形紅斑，其中心可觸及硬結，有壓痛，無瘙癢，伴有周身關節痛，但無明顯活動受限。患者體溫最高38.0℃，無咳嗽咯痰，無咽痛、流涕，無腹瀉等癥狀。患者既往健康，入院前近半年無呼吸道及消化道不適癥狀。否認口服避孕藥及激素類藥物史，否認過敏史。入院查體：體溫37.8℃，脈搏90 次/min，呼 吸18次/min，血 壓112/72 mmHg，SaO298%。神志清晰，表情安靜，左側踝關節（圖1A）、右肘關節、右膝關節周圍可見皮膚紅斑（圖1B），其中心可觸及硬結，有壓痛，無瘙癢。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，四肢關節無畸形，無下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出。6月6日入院化驗，血常規：白細胞計數7.4×109/L，血紅蛋白119 g/L，血小板計數254×109/L，中性粒細胞計數5.55×109/L， 淋巴細胞計數1.3×109/L，C反應蛋白13.07 mg/L，抗鏈球菌溶血素O 248.02 IU/mL，紅細胞沉降率21 mm/1 h，類風濕因子0.43 IU/mL。肝功能、腎功能、心肌酶、血清離子無異常，凝血指標無異常。梅毒、艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎檢測均陰性。6月6日胸部CT：左肺下葉胸膜下見模糊斑片影。見圖2。

患者入院后診斷新型冠狀病毒肺炎（普通型），臨床予隔離觀察治療。入院后患者每日體溫波動在37.3～38.3℃，輕微咳嗽、無痰，伴有周身關節痛明顯，左膝下方新出環形紅斑，原關節周圍皮膚紅斑面積較前增大。進一步篩查結核及風濕相關抗體等回報：結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）陰性。風濕相關抗體：抗核抗體陰性，AMA抗體譜陰性，抗心磷脂抗體陰性，ANCA陰性，人類白細胞分化抗原B27陰性。補體3：1.47 g/L （正常范圍0.9～1.8 g/L）、補體4：0.43 g/L（正常范圍0.1～0.4 g/L）。免疫球蛋白A 2.98 g/L（正常范圍0.7～4 g/L），免疫球蛋白G 15.07 g/L（正常范圍7～16 g/L），免疫球蛋白M 3.17 g/L（正常范圍0.4～2.3 g/L），總IgE測定193.2 U/mL（正常范圍0～100 U/mL）。請皮膚科及風濕科會診，考慮為結節性紅斑、反應性關節炎，6月10日開始給予洛索洛芬60 mg 每8小時1次口服，沙利度胺50 mg 4次/d口服，維生素E 0.1 g 3次/d口服，外用鹵米松2次/d及多磺酸黏多糖乳膏2次/d 適量涂抹。6月12日起患者體溫降至37.3 ℃以下，關節痛好轉，周身未再新出紅斑及硬結。6月16日呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測陰性，患者周身結節性紅斑明顯消散，顏色轉暗。6月17日復查胸部CT：左肺下葉胸膜下模糊斑片影，病灶較前減小、變淡，6月18日患者符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》出院標準：患者體溫平穩3 d以上，無明顯呼吸道癥狀，胸部CT提示病灶較前明顯吸收，連續2次（時間超過24 h）呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測陰性。患者轉至康復病區繼續治療，洛索洛芬2周后停用，沙利度胺1個月后停用，患者關節痛及皮膚紅斑無反復。7月12日患者解除隔離離院時，周身皮膚紅斑基本消退，無關節痛癥狀。

2 討論

結節性紅斑是發生于皮下脂肪組織的炎癥性疾病，典型表現為紅色皮下結節，數目不等，直徑2～3 cm，常呈群集或散在對稱性分布，皮損表面鮮紅、暗紅或淡紫紅色，部分伴發熱及關節腫痛，結節一般不破潰[1]。多發生在20～45歲，發病高峰為20～30歲，女性好發。可由多種情況引發，包括感染、藥物、懷孕、惡性腫瘤和炎癥過程。雖然結節性紅斑的病理生理學還沒有被完全闡明，但最常與感染有關，特別是鏈球菌種及結核分枝桿菌感染[2]，目前已有病毒感染引起結節性紅斑的報道[3]，如傳染性單核細胞增多癥、乙型肝炎和丙型肝炎病毒、HIV、單純皰疹病毒，但新型冠狀病毒感染引起的皮膚結節性紅斑改變國內尚無文獻報道。

新型冠狀病毒是一種新型病毒，目前已證實可以通過血管緊張素轉換酶Ⅱ（ACE2）受體感染細胞，可以在多個器官系統上發現，包括皮膚[3]。目前文獻報道新型冠狀病毒相關的皮膚表現包括斑丘疹、蕁麻疹、皰疹、紫癜、凍瘡樣改變、缺血/壞死等，這些皮膚癥狀大多數出現在發熱及呼吸道癥狀后，但也有出現在呼吸道癥狀前[4-7]。 關于新型冠狀病毒感染后患者皮損的病因分析，Sanchez等[8]認為是病毒的直接作用，因為其報道的1例新型冠狀病毒陽性伴有周身彌漫性紅斑的病例，在其紅斑處皮膚活檢中發現病毒顆粒和早期微蛋白血栓，這與新型冠狀病毒感染患者尸檢報告中肺部毛細血管中存在透明血栓一致。而Magro等[9]報道了5例嚴重的新型冠狀病毒感染患者的肺部組織和皮膚活檢病理，認為重癥患者皮損的主要原因是由補體介導的廣泛微血管血栓性改變，患者往往伴有凝血系統及血小板異常。在本病例中，患者有明確的新型冠狀病毒流行病學史，首發癥狀表現為周身多處關節疼痛及關節周圍環形紅斑，隨后出現發熱及呼吸道癥狀，呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，結合檢查患者診斷為新型冠狀病毒肺炎（普通型）。根據患者的皮膚及關節癥狀考慮為結節性紅斑、反應性關節炎，而篩查結節性紅斑的常見病因，可以排除如鏈球菌感染、結核感染、結締組織病、腫瘤及藥物等因素，故本病例患者的結節性紅斑考慮為新型冠狀病毒感染相關。在入院檢查及治療過程中監測該患者的凝血、D-二聚體及血小板等指標未發現異常，臨床未發現毛細血管或微小血管栓塞表現，根據目前結節性紅斑的發病機制，推測本病例皮損的原因可能是新型冠狀病毒感染導致機體免疫功能紊亂而誘發產生的變態反應，由于結節性紅斑的診斷更多的依靠臨床病史及體格檢查，本例患者臨床高度懷疑，同時也因實驗室條件限制，沒有行皮膚活檢進一步分析，這也是本病例的局限處。

結節性紅斑自然病程為3～6周，皮損可緩慢消退，在急性發作期休息，減少活動，可用非甾體抗炎藥減輕疼痛，緩解癥狀。根據目前國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》，該患者呼吸道癥狀輕微，且沒有向重型發展趨勢，故臨床針對病毒感染未給予特殊治療，同時由于在新型冠狀病毒肺炎患者中使用糖皮質激素的爭議較大，本病例避免了全身系統使用糖皮質激素，而是應用沙利度胺全身抗炎以及局部外用激素改善癥狀治療，隨著患者呼吸道新型冠狀病毒的消失，關節及皮膚癥狀恢復良好。

目前國內新型冠狀病毒肺炎疫情得到初步控制，但由于新型冠狀病毒的全球大流行，我國始終面臨著境外輸入感染的風險，隨著新型冠狀病毒疫苗的接種，全球的往來將更加密切，我們必須認識到新型冠狀病毒感染表現的多樣性，包括皮膚改變，以幫助早期識別這種高度傳染性的全球疾病。