獲得性免疫缺陷綜合征患者使用激素誘發卡波西肉瘤 1例

何 坤， 張輝芬， 劉 倩， 石 峰， 李明俊， 呂 亮， 劉 敏

卡波西肉瘤（KS）是一種軟組織惡性多發性色素性血管肉瘤，是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者常見的機會性腫瘤。KS病因尚未完全明確，學者們認為可能與病毒感染、細胞因子、免疫狀態等有關，免疫功能失調似乎是所有分型KS發展的共同因素[1]。國外不少文獻報道使用糖皮質激素可誘發非AIDS患者出現KS[2]。免疫功能低下的AIDS患者長期使用激素， KS發生的概率似乎更高，但目前國內外尚無此類報道。現就我院收治的1例AIDS患者，在未啟動抗HIV治療情況下長時間使用激素后誘發KS的病例進行報道。

1 病例資料

患者男，55歲，已婚，退休職工，有男男高危性行為史。2019年1月患者無明顯誘因下出現間斷咳嗽，無痰，無畏寒、發熱，癥狀持續2個月。2019年3月患者于院外檢查發現“HIV抗體陽性”，未啟動高效抗反轉錄病毒治療（HAART），來我院就診。2018年5月，患者因“體檢發現血小板減少”就診于某三甲醫院，骨髓穿刺結果顯示：有髓增生活躍，考慮“特發性血小板減少”，開始不間斷口服泥尼松治療，起始劑量為 1 mg·kg-1·d-1（最大劑量80 mg/d，分次口服或頓 服），藥物劑量根據醫囑逐漸減量[3]。來我院就診時潑尼松劑量為15 mg/d（已連續使用激素10個月）。

入院查體：神志清，語晰；鼻尖處可見約0.5 cm×0.4 cm暗紅色皮膚破損，已結痂，上腭可見3處大小不等的暗紅色皮膚黏膜改變，觸及無疼痛、出血，右側舌下可見約0.5 cm×0.5 cm潰瘍，表面有白膜覆蓋；雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心腹部檢查陰性。入院實驗室檢查結果：血常規示血小板計數42×109/L，降鈣素原0.063 mg/L，流式細胞檢查示CD4+T細胞計數 56/μL，HIV RNA 32 000拷貝/mL；血生化檢查示三酰甘油2.56 mmol/L，低密度脂蛋白3.46 mmol/L；真菌、病毒、肝炎標志物等指標均陰性。口腔病灶咽拭子皰疹病毒及真菌涂片檢測均為陰性。胸部CT檢查示雙肺感染病變。纖維支氣管鏡檢查氣管內未見明顯異常，支氣管肺泡灌洗液結核抗酸染色陰性。

根據以上檢查結果，入院初步診斷：①細菌性肺炎；②AIDS；③血小板減少。入院后給予抗細菌、止咳、升血小板藥物治療。患者原用的潑尼松逐漸減量，每周減5 mg。2周后復查胸部CT見雙肺病變較前吸收好轉，考慮血小板減少與HIV感染導致的骨髓抑制相關，經患者同意啟動HAART，方案為多替阿巴拉米片（每日1次，每次1片）。隨著激素用量減少，動態監測血小板計數發現，潑尼松減量至5 mg/d使用10 d后血小板計數下降為4×109/L，患者全身皮膚黏膜出現散在出血點，牙齦、口腔黏膜觸碰后可見出血，予以白細胞介素-11升血小板治療，注射用甲潑尼龍 80 mg/d，沖擊治療3 d，患者黏膜出血癥狀明顯好轉，復查血小板計數為199×109/L，但口腔黏膜病變及舌下潰瘍仍可見，無變化。注射用甲潑尼龍減量至40 mg/d，使用1周后血小板計數為219×109/L，調整為口服潑尼松20 mg/d序貫治療。再次行骨髓穿刺檢查結果顯示骨髓增生活躍，不考慮血液系統疾病。鑒于患者上腭黏膜改變及舌下潰瘍病灶無好轉，追問患者，明確表述口腔病灶及鼻尖部皮膚破損于我院就診前3個月逐步出現。為進一步明確診斷，行口腔病灶局部組織活檢，結果顯示梭形細胞病變伴血管增生、出血（圖1），考慮KS（肉瘤型）。

予鹽酸多柔比星脂質體注射液37 mg（按照20 mg/m2）進行化療，共4次。化療同時繼續抗HIV治療。患者血小板減少情況較前好轉，口腔病變及鼻尖部皮膚破損痊愈。化療后隨訪1年，患者一般情況良好，現已停用激素及升血小板藥物，僅服用抗HIV治療藥物，未再出現皮膚黏膜病變或血小板減少。

2 討論

KS臨床分為經典型、非洲型、AIDS相關型和免疫抑制相關型，診斷以組織形態學和免疫組織化學特征為金標準，典型形態學特征為梭形細胞增生。AIDS相關型KS通常是嚴重免疫功能受損的結果[4]，免疫抑制相關型KS通常是使用藥物（如糖皮質激素）治療導致免疫抑制的結果[5]，激素誘導的免疫抑制也是KS發生的獨立危險因素之一。有文獻報道，從糖皮質激素治療開始到KS發生的間隔時間為3～36個月，平均13.7個月[6]。而經典型KS則可能因為老年男性患者衰老而導致免疫功能低下引起[7-8]。隨著AIDS的流行，KS發病率增長了20倍[9]。

本例患者在2018年5月發現血小板減少，2019年3月確診為AIDS晚期，因此我們推斷患者在2018年5月已經感染HIV，但未及時診斷及治療。該患者在HIV病毒復制未控制情況下長期使用糖皮質激素，導致患者出現KS。血小板減少在部分HIV感染者中為第一個臨床表現[10]。WHO 指出，無原因的貧血（血紅蛋白＜80 g/L）、中性粒細胞減少（＜0.5×109/L）或慢性血小板減少（＜50×109/L）是成人HIV感染者進展為AIDS臨床Ⅲ期的標志[11]。對于不明原因血小板減少患者需常規篩查是否合并HIV感染，一旦發現感染應及早啟動抗HIV治療。此外針對HIV抗體陽性的血小板減少患者，選擇長期使用糖皮質激素治療時需權衡利弊，與患者充分溝通，預防KS發生。

AIDS相關型KS多發生于男同性戀者，CD4+T細胞計數越低,發展為KS的風險越高。KS最易侵害的部位是皮膚黏膜，約20%HIV感染者的KS始發于口腔，特別是CD4+T細胞計數＜200/μL 的患者。KS的臨床病程分為斑片狀期、斑塊期和結節期。在斑片狀期，皮膚可見小的紅色扁平病變，組織學檢查在KS病變中可見血管擴張，形狀異常，伴紅細胞外滲和水腫。在斑塊期，片狀病變融合形成斑塊性病變，此期血管周圍可見梭形細胞增殖。在結節期，可觀察到褐色結節和隆起性病變，組織學檢查見梭形細胞具有狹縫狀血管間隙的增殖[12]。AIDS相關型KS患者，如果得不到及時治療，50%以上于2年內死亡，而經過有效HAART治療者，84%可存活2年以上。病變局限于皮膚、淋巴結的患者，口腔微小病變及CD4+T細胞計 數＞200/μL的患者預后較好[13]。

KS治療方案包括以下幾方面：第一，對于AIDS相關型KS，實施ART可以改善患者免疫功能，是治療的關鍵，因此應盡早啟動，部分早期患者僅啟動ART即可使KS臨床表現明顯改善，無需化療即可達臨床治愈[14]；第二，局部治療，包括放療、局部藥物治療 、外科治療 、激光、冷凍療法；第三，全身化療，包括多柔比星、長春新堿、博來霉素、紫杉醇等；第四，免疫療法，如α干擾素治療。

該病例治療方案選擇多柔比星脂質體化療同時及時啟動ART，患者病情明顯好轉。綜合該病例的整體發展過程，我們認識到對于長期不明原因的血小板減少患者，需常規排查HIV感染，一旦確定合并HIV感染，應盡早啟動ART。對于HIV感染患者，長期使用激素治療時需高度警惕，預防誘發KS發生。