獲得性免疫缺陷綜合征合并阿米巴肝肺膿腫1例

徐水寶， 齊唐凱， 宋 煒， 張仁芳， 盧洪洲

1 臨床資料

患者男，42歲，居住地青海。因“右上腹痛伴發熱1個月余”入院。患者1個多月前無明顯誘因下出現右上腹隱痛，伴寒戰高熱，最高體溫39.2℃，無明顯咳嗽咯痰，無腹脹，有腹瀉、每日數次、便稀，無頭痛等。數天后患者自覺腹痛、腹瀉較前加重，伴咳嗽咯痰、惡心嘔吐，于當地醫院住院治療，胸部及上腹部CT檢查提示“右肺多發肺膿腫，肝膿腫”，予頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療，并行肝膿腫穿刺引流術和胸腔膿腫穿刺引流術。住院期間篩查HIV抗體陽性，后經疾病控制中心確診為HIV感染，為求進一步診治至我院住院治療。既往史無特殊。入院查體：體溫36.9℃，心率132次/min，呼吸34 次/min，血壓84 /47 mmHg。神志尚清，有時意識模糊。右側胸廓肋間隙增寬，叩診呈濁音，右肺呼吸音粗，呼吸音低下，可聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹軟，右上腹有壓痛，無反跳痛；雙下肢無水腫。

入院后完善相關檢查。2020年11月3日：血常規示白細胞計數 7.94×109/L，血紅蛋白81.00 g/L↓，血小板計數 197 ×109/L，中性粒細胞占比 0.880，淋巴細胞占比0.072，嗜酸粒細胞占比0.001。降鈣素原 1.99 μg/L，C反應蛋白 79.10 mg/L。血氣分析示pH 7.50，血二氧化碳分壓 3.03 kPa，血氧分壓 9.27 kPa，標準碳酸氫鹽20.8 mmol/L，剩余堿 -5.3 mmol/L，氧飽和度 96.1 %，乳酸（動脈） 0.90 mmol/L。血生化示丙氨酸氨基轉移酶 20.00 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶 30.00 U/L ，白蛋白 20.45 g/L。淋巴細胞亞群測定示CD8細胞計數305 /μL，CD4細胞計數64 /μL，CD4/CD8比值 0.210，均下降。HIV核酸定量升高，為5.04×105。T-SPOT陰性。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒陰性。糞便寄生蟲鏡檢未見異常。外院帶入胸腔引流管。11月3日胸水行寄生蟲鏡檢可見阿米巴滋養體，胸腔引流液二代基因測序（NGS）報告溶組織內阿米巴檢出序列460條。胸水常規示，紅色、渾濁，白細胞手工計數 48 375.00×106/L，紅細胞手工計數 135 000×106/L，多核細胞占比0.440，單個核細胞占比0.560，李凡他試驗 4+。11月3日床邊B超檢查示“肝右葉近膈頂見不均勻低回聲團，邊界欠清，大小44 mm× 36 mm，考慮膿腫引流后改變；肝周少量積液；右側胸腔見低回聲區，范圍約59 mm×54 mm，考慮包裹性膿液可能大”。11月6日床邊胸片提示“兩肺紋理紊亂，右肺透亮度減低，見大片狀高密度影，右肋膈角消失，右肺實變”，見圖1。

綜合患者病情及輔助檢查結果診斷為“阿米巴肝膿腫，阿米巴肺膿腫，感染性休克，獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）”。入院后給予甲硝唑500 mg 每8小時1次、美羅培南1 g 每8小時1次、萬古霉素1 g 每12小時1次靜脈滴注抗感染治療，復方磺胺甲唑0.48 g 每日1次和氟康唑100 mg每日1次預防卡氏肺孢菌肺炎和真菌感染，替諾福韋300 mg每日1次、拉米夫定300 mg 每日1次和多替拉韋50 mg 每日1次抗HIV治療，同時積極擴容升壓，維持水、電解質、酸堿平衡及營養支持治療。由于患者偶有意識模糊、煩躁，遂于11月12日行頭顱MRI檢查，提示“側顳枕葉深部占位（約3.9 cm×2.4 cm），腦內多發病變”。當日行腰椎穿刺留取腦脊液送檢。腦脊液常規示，無色、透明，白細胞手工計數 24.0 ×106/L（升高），潘氏試驗陽性；腦脊液生化檢查示，蛋白1 327.90 mg/L （升高），氯化物 118.00 mmol/L （降低），糖 1.80 mmol/L（降低）；腦脊液細胞學檢查見淋巴細胞，未見腫瘤細胞；腦脊液病原學檢查未見明顯異常。11月16日腦脊液NGS報告不動桿菌屬序列74條，其中鮑曼不動桿菌序列16條，人類γ皰疹病毒4型序列26條。綜合患者病情及以上檢查結果，于2020年11月16日調整抗感染治療方案，停用美羅培南和萬古霉素，加用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g 每8小時1次 和磷霉素8 g 每8小時1次靜脈滴注。11月20日將甲硝唑500 mg 每8小時1次靜脈滴注更改為甲硝唑200 mg 每日2次口服。11月26日胸部CT檢查提示炎癥較前有所吸收 （圖2），頭顱MRI檢查示右枕葉病灶較前（11月12日）縮小。12月8日再次復查頭顱MRI，提示右枕葉病灶旁水腫較前（11月26日）略好轉，余基本相仿。見圖3。經治療患者咳嗽、咯痰、腹痛等癥狀逐漸改善，未再出現神志不清、意識模糊的表現，無頭暈、頭痛、抽搐等，一般情況平穩，復查血炎癥指標等較前好轉，腦脊液生化、常規指標較前好轉，于2020年12月19日出院。

2 討論

阿米巴原蟲分為內阿米巴和自由生活阿米巴，目前認為阿米巴病由內阿米巴屬溶組織內阿米巴引起，主要流行于熱帶和亞熱帶地區，被列為全球10種較常見的寄生蟲病之一[1-2]。AIDS患者中溶組織內阿米巴感染率遠高于普通人群[3]。我國臺灣 HIV 感染者中溶組織內阿米巴的血清陽性率為 7%，而健康對照者僅為 0.1%[4]；日本無癥狀 HIV 感染者中阿米巴血清抗體陽性率為 21%，且HIV感染者阿米巴腸炎的發病率（13%）遠高于 HIV 陰性者（0.2%）[5-6]。本院曾對92例就診的HIV感染者或AIDS患者進行檢測，發現5例有溶組織內阿米巴感染[7]。阿米巴感染主要引起消化道疾病，如阿米巴痢疾、阿米巴肝膿腫等，部分也可引起消化道外感染，包括阿米巴肺膿腫、阿米巴腦膿腫等[2-3,8]。阿米巴消化道感染主要通過糞口途徑感染腸道，再從腸道病變處經血流通過門靜脈進入肝臟。消化道外感染途徑包括：①血或淋巴循環，病原由肝臟、腸腔等原發部位經血循環、淋巴循環播散至其他部位；②直接穿透膈肌進入胸腔，進而侵犯胸膜和肺；③經呼吸道吸入含阿米巴包囊的粉塵后，包囊在肺內發育成小滋養體，較為罕見[9]。該患者為AIDS患者，免疫功能低下，病程中有腹瀉、肝膿腫，而肺膿腫及膿胸又存在于右側，考慮阿米巴先經消化道引起阿米巴腸病及肝膿腫，病原于肝臟、腸腔等原發部位又經血循環、淋巴循環播散，或直接穿透膈肌進入胸腔，進而侵犯胸膜和肺的可能性大。

由于AIDS患者存在免疫功能缺陷，機體對感染的免疫應答低下，往往缺乏典型臨床表現。該患者出現發熱、腹部隱痛及腹瀉等表現時，檢查已發現多處膿腫，但未能早期發現及干預，導致患者后期出現重癥感染。因此，在免疫功能低下人群中出現腹部隱痛、腹瀉等表現時要警惕阿米巴病可能。建議完善腹部B超、胸部CT或X線等檢查。若發現膿腔，應及時引流并送病原學檢查，包括寄生蟲鏡檢。顯微鏡檢查尋找糞便、組織或其他樣本中的阿米巴滋養體和包囊是診斷阿米巴病的常用方法[10]。該患者通過胸水的寄生蟲鏡檢發現阿米巴滋養體，明確了阿米巴病診斷。隨后胸水送檢NGS也證實為溶組織內阿米巴感染。影像學檢查對阿米巴肝膿腫診斷的特異性不高，需要與細菌性肝膿腫進行鑒別。細菌性肝膿腫主要繼發于膽道感染或其他部位的感染灶，伴膿毒血癥和血源性播散，血培養多為陽性。該患者多次血培養及引流液細菌培養均為陰性，考慮細菌性肝膿腫可能性小。

阿米巴病的治療方法包括藥物治療和引流。目前治療阿米巴病的藥物有兩類：作用于阿米巴滋養體的藥物（甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等）和作用于阿米巴包囊的藥物（巴龍霉素、雙碘喹啉和二氯尼特等）。膿腫較大、膿腫破裂或藥物治療效果不佳的患者建議采用引流[2,10]。本病例采用肝膿腫和膿胸引流，甲硝唑抗阿米巴治療，同時積極抗HIV治療。由于患者存在感染性休克及顱內多發病變，病情危重，且考慮患者為AIDS患者，免疫功能嚴重低下，易合并各種機會性感染，故先后聯合應用美羅培南、萬古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、磷霉素抗感染治療，并加用復方磺胺甲唑和氟康唑預防卡氏肺孢菌肺炎和真菌感染，經治療患者好轉出院。

值得探討的是本例患者顱內多發病變的性質。住院期間患者頭顱MRI檢查發現顱內多發病變，較大者位于右側顳枕葉深部，約3.9 cm ×2.4 cm。多次行腰椎穿刺留取腦脊液檢查，腦脊液常規和生化檢查提示白細胞計數和蛋白水平升高，經治療后有所下降，腦脊液病原學檢查未見異常，腦脊液NGS檢查未發現阿米巴序列。文獻報道原發性溶組織內阿米巴腦膿腫往往存在腦膜刺激征，腦脊液可找到阿米巴；繼發性溶組織內阿米巴腦膿腫可表現為腦瘤癥狀而無腦膜刺激征表現，腦脊液可找不到阿米巴[11-14]。故該患者腦脊液檢查未發現阿米巴，并不能排除顱內病變為阿米巴感染灶。腦阿米巴病十分罕見，占腸外阿米巴病的1.0%～8.1%，主要有腦膜腦炎和腦膿腫兩種類 型[15-17]。腸道及肝臟等病灶中的阿米巴可通過血液循環、淋巴循環蔓延而傳播到顱內，侵入深部腦實質發生阿米巴感染，根據感染部位不同患者的臨床表現可多樣化[18]。腦阿米巴病的病程進展常較迅速，如不及時治療病死率極高，且很少能明確診斷，大多數通過尸檢明確病因[14-15,17,19-20]。雖然在疾病診療中我們應優先考慮“一元論”，但AIDS患者免疫功能嚴重低下，存在合并多種感染的可能性，故顱內多發病變也可能為阿米巴以外的病原體引起，如細菌等。該患者顱內病灶經抗感染治療后有所縮小，且臨床表現明顯好轉，無神經系統異常，暫不考慮腫瘤性病灶。總體而言，該患者住院期間顱內病灶相關病原學的證據有限，對于其顱內病變的性質尚需要進一步隨訪。

阿米巴病患者一般預后良好，但出現全身多部位感染及治療不及時也會威脅患者生命，尤其腦阿米巴病病死率較高。因此，早診斷早治療對患者的預后非常重要，而AIDS患者合并阿米巴感染的癥狀和體征往往不典型，給診斷造成困難。當HIV感染者出現原因不明發熱，伴腸道感染癥狀或腹部隱痛時，需要注意排除阿米巴病可能。