圍產期血流感染44例

張云霞， 常艷芬， 喬 圓， 張 嬙， 郭志行， 趙瑞玲

血流感染（BSI）是指由細菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎癥反應綜合征，血培養可獲陽性結果[1]。產婦體質虛弱、營養不良、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產科手術、產程延長、產前產后出血過多、多次宮頸檢查等，均可能導致病原體侵襲，引起局部或全身感染[2]。有分析結果顯示我國血流感染住院患者病死率約為28.7%[3]，為家庭和社會帶來沉重的負擔。早期進行有效的抗感染治療，能明顯改善患者預后，挽救患者的生命，對產婦、新生兒和家庭具有十分重大的意義。因此，了解產科血流感染患者的病原菌分布及耐藥性特點，對臨床選擇適宜的抗菌藥物十分重要。本文對山西省某婦幼保健院圍產期血流感染患者的病原學及臨床資料進行回顧性分析，為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例來源

收集2017年1月—2018年12月該院產科圍產期血流感染病例。納入標準：（1）妊娠28周～產后1周內的住院患者，有完整的臨床資料；（2）1次或多次血培養分離出病原微生物，若為皮膚定植菌需有2次或2次以上的血培養陽性；（3）體溫＞38℃或＜36℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一， ①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身感染中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；④收縮壓＜90 mmHg或下降超過40 mmHg[4]。

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）分類方法[1]，發病場所可分為社區獲得性和醫院獲得性，按照是否有原發疾病分為原發性和繼發性，按照是否有復雜因素分為非復雜性和復雜性[1]。醫院獲得性即住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前或入院時已經存在的感染。在無明確潛伏期的感染中，入院48 h后發生的感染亦規定為醫院獲得性感染[4]。非復雜性血流感染指血培養陽性，無心內膜炎，無人工裝置，血培養于治療后 2～4 d內轉陰，經有效治療后 72 h 內退熱，無遷移性感染灶；不符合上述定義者即為復雜性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集符合納入標準病例的資料，包括臨床情況（基本情況、臨床癥狀、可能的誘發因素、原發病灶、實驗室檢查結果、治療及病情轉歸）和病原學特點（病原菌種類和藥物敏感性結果）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（IRB-KYHZ-2019-005）。

1.2.2 細菌培養、鑒定及藥物敏感性試驗 采用BACTEC FX 200全自動血培養儀（美國BD）進行血培養，VITEK MS質譜儀（法國生物梅里埃）進行細菌鑒定。藥敏試驗方法采用手工法和儀器法。手工法為紙片擴散法（K-B法），藥敏紙片購自英國OXOID。儀器為VITEK 2-Compact 全自動微生物鑒定及藥敏分析系統（法國生物梅里埃）。判讀標準采用CLSI M100。質控菌株：大腸埃希菌ATCC 8739、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

2 結果

2.1 血流感染病例的臨床特點

2.1.1 一般情況 2017年1月—2018年12月醫院產科出院17 031例，血培養陽性病例51例，符合納入標準的病例為44例（0.3%）。44例患者年齡21～40歲，按照35歲以上為高齡產婦，35歲以 上者10例（22.7%），35歲及以下者34例（77.3%）。

2.1.2 血流感染分類 參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）分類方法[1]，2例為社區獲得性血流感染，42例為醫院獲得性血流感染；12例為繼發性血流感染，32例為原發性血流感染；2例為復雜性血流感染，經有效治療后 72 h 內退熱，但2～4 d內血培養仍為陽性。12例繼發性感染患者可能的原發感染為絨毛膜羊膜炎（11例）和呼吸道感染（1例）。見表1。

表1 2017—2018年血流感染病例分類Table 1 Details of perinatal bloodstream infections identified in obstetric patients from 2017 to 2018

2.1.3 血流感染發生時間 44例中2例（4.5%）血流感染發生于分娩前，42例（95.5%）發生于分娩后，其中5例發生于分娩24 h內，20例發生于分娩后第1天，發生于分娩后第2天、第3天、第4天和第5天的例數分別為9例、6例、1例和1例。

2.1.4 血流感染可能誘發因素 根據文獻報道，肥胖、營養不良、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產科手術、產程延長、產前產后出血過多、多次宮頸檢查、留置導尿管等可能導致感染概率增加[2,5]。44例患者中體重指數大于25 kg/m2的37例；剖宮產41例，陰道分娩3例；34例至少有1種妊娠期合并癥，其中輕度貧血10例，甲狀腺功能減低或亞臨床甲狀腺功能減低7例，妊娠期糖尿病10例，妊娠期高血壓3例，妊娠期肝內膽汁淤積1例，B族鏈球菌定植2例，合并子宮肌瘤1例；合并胎膜早破者34例；留置導尿管43例，未留置導尿管1例，但曾行導尿操作；術前合并感染者12例，呼吸道感染1例，絨毛膜羊膜炎11例。見表2。

表2 血流感染可能的誘發因素Table 2 Possible predisposing factors of perinatal bloodstream infection

2.1.5 臨床癥狀 44例患者初始癥狀均為發熱，其中伴隨寒戰者12例。按照腋溫分類，體溫＜38.0℃為低熱，38.0℃～38.9℃為中度發熱，39.0℃～41.0℃為高熱，＞41.0℃為超高熱。44例患者中中度發熱26例（59.1%），高熱18例（40.9%）。產前發熱2例（4.5%），產后發熱42例（95.5%）。

2.1.6 實驗室檢查 采集患者出現感染癥狀當日的血常規、CRP和PCT檢查結果，若當日未行上述檢查者，采集其出現感染癥狀第2天的檢查結果。44例患者中，39例（88.6%）出現 WBC升高，外周血 WBC 最高達 25.1×109/L，1 例出現 WBC 降低，低至0.58×109/L；44例均出現中性粒細胞比例升高，為0.757～0.951；44例CRP均升高，35例（79.5%）CRP＞100 mg/L，最高達238.0 mg/L；24例行 PCT 檢查，22例（91.7%）出現升高，其中 14 例＞2 μg/L，最高者達38.29 μg/L。

2.1.7 治療及轉歸 革蘭陰性菌感染的31例患者中，使用頭孢哌酮-舒巴坦24例，其中1例用藥1 d后升級為亞胺培南-西司他丁，頭孢西丁2例，左氧氟沙星2例，頭孢哌酮2例，頭孢曲松1例。革蘭陽性菌感染的11例患者中，糞腸球菌感染5例和單核李斯特菌感染2例，均使用青霉素治療，金黃色葡萄球菌感染1例，使用頭孢唑林治療，肺炎鏈球菌感染1例使用頭孢曲松治療1 d后換用萬古霉素治療，化膿性鏈球菌和B族鏈球菌感染各1例，分別采用阿奇霉素和頭孢哌酮-舒巴坦經驗性治療，后未根據藥敏調整治療方案。厭氧菌感染使用甲硝唑或頭孢哌酮-舒巴坦治療。經及時的抗菌藥物治療后，42例患者在3～4 d內體溫降至正常，復查血培養陰性，用藥7～10 d后停藥。2例患者用藥3 d后復查血培養，仍為陽性，調整治療方案或延長療程，用藥10～14 d后停藥。44例均痊愈出院。

2.2 病原學分析

2.2.1 菌種分布 44例患者共分離菌株47株，其中革蘭陰性菌31株，革蘭陽性菌11株，厭氧菌5株。排名前三位的分離菌分別為大腸埃希菌19株，肺炎克雷伯菌6株，糞腸球菌5株。31株革蘭陰性菌均為腸桿菌科細菌。血培養結果為1種細菌感染的患者41例 （93.2%），2種細菌者3例 （6.8%），其中1例分離出糞腸球菌和肺炎克雷伯菌，2例分離出糞腸球菌和大腸埃希菌。見表3。

表3 病原菌分布Table 3 Distribution of bacterial species

2.2.2 主要致病菌藥敏情況 排名前三位的革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和摩根摩根菌）對頭孢西丁、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類抗生素的敏感率均為100%。大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率高于肺炎克雷伯菌和摩根摩根菌。大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率為100%，對頭孢吡肟、慶大霉素、氨曲南、甲氧芐啶-磺胺甲唑和喹諾酮類藥物的耐藥率高于50.0%，總體趨勢與2018年CHINET中國細菌耐藥性監測結果一 致[6]。主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表4。

表4 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥率Table 4 Resistance rates of E. coli and K. pneumoniae isolates to antimicrobial agents （%）

革蘭陽性菌藥敏試驗顯示，5株糞腸球菌均對青霉素敏感；金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥、苯唑西林敏感；單核李斯特菌對青霉素、氨芐西林、美羅培南敏感；肺炎鏈球菌、B族鏈球菌和化膿性鏈球菌均對青霉素敏感。

3 討論

血流感染具有較高的發病率及病死率，圍產期發生血流感染的后果更為嚴重[5]，可能引起感染性體克或感染性流產，也是導致孕產婦死亡的一個重要原因，嚴重危害母嬰健康。孕產婦的血流感染應受重視，及時診斷并給予安全有效的抗感染治療對降低母嬰死亡率十分重要[7]。本研究結果顯示，圍產期血流感染高齡產婦占比并不高，為22.7%；以醫院獲得性（95.5%）和非復雜性血流感染（95.5%）為主，25.0%繼發于絨毛膜羊膜炎。有文獻報道，妊娠期體重指數大于 25 kg/m2者產褥期感染發生率高于體重指數小于25 kg/m2者[8]，本研究中感染病例體重指數大于 25 kg/m2的占比為84.1%。血流感染發生率與生產方式有關，剖宮產為0.5%（41/7 671），顯著高于陰道分娩0.03%（3/9 360）（P＜0.05）。在3例陰道分娩病例中1例合并呼吸道感染（血培養為肺炎鏈球菌），1例合并會陰側切和宮頸裂傷，1例合并會陰Ⅰ度裂傷、羊水Ⅲ度糞染和胎盤植入，行人工剝離胎盤，產道創傷和并發癥可能增加病原菌入侵的機會。另外，胎膜早破＞18 h，母嬰感染概率增加[7]。本組病例中，胎膜早破患者占77.3%，胎膜早破時間＞18 h者占56.8%；有77.3%患者至少有1種妊娠期合并癥，97.7%患者留置導尿管。

2019年妊娠和產褥期膿毒癥管理指南中提出孕產婦膿毒癥中最常見的致病微生物為大腸埃希菌、A組和B組鏈球菌、葡萄球菌、其他革蘭陰性菌、厭氧菌及其他微生物[9]。本研究中分離致病菌以革蘭陰性菌為主，占66.0%，均為腸桿菌科細菌，其他為革蘭陽性菌（23.4%）和厭氧菌（10.6%），與廣州某醫院報道相近[5]，前三位的分離菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌。所分離細菌耐藥性總體趨勢與2018年CHINET中國細菌耐藥性監測報道一致[6]。所檢出病原菌多為生殖道定植菌，但發現1例肺炎鏈球菌，該菌多定植呼吸道，該患者入院時合并呼吸道感染，細菌可能由呼吸道侵襲至血液系統。

對于圍產期發熱，尤其是伴有肥胖、手術、宮內感染、胎膜早破、妊娠期合并癥等感染高危因素的患者，應警惕血流感染的發生。懷疑血流感染的患者應首先覆蓋腸桿菌科細菌，經驗性抗感染宜選擇頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等加酶抑制劑復方制劑。

圍產期血流感染的早期診斷、早期治療可以降低病死率、改善預后，對產婦和嬰兒極為重要。宜盡早完善血培養、明確病原學診斷，根據藥敏結果選擇適宜的抗菌藥物。