化療患者留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管后導管相關性感染的危險因素

尚新芳， 薛 蓉， 任麗平

外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是臨床十分常見且應用方便的靜脈通路，在腫瘤患者化療過程中留置PICC可維持長期小劑量給藥，有利于維持血藥濃度穩(wěn)定，減少反復穿刺和化療藥物對患者血管造成的不良刺激[1]。但PICC使用期間存在導管相關性感染風險，這也是導致腫瘤患者因感染而病情惡化的主要原因，因此對PICC導管相關性感染危險因素進行分析并采取有效的預防對策，是提高腫瘤患者化療期間生存質(zhì)量的重要措施[2]。PICC導管相關性感染的發(fā)生會增加患者的住院時間，從而導致醫(yī)療成本的增加，同時對患者的預后具有一定影響。國外有關文獻顯示，因PICC置管后發(fā)生感染患者的病死率達12%～25%[3]。按照診斷標準，導管相關感染分為出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染等不同類型[4]。引起導管相關感染最主要的病原菌是革蘭陽性菌。據(jù)報道，最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，尤其是表皮葡萄球菌，約占導管相關性感染的30%，其耐藥性嚴重，其次是金黃色葡萄球菌和念珠菌等，革蘭陰性菌如腸球菌、假單胞菌、不動桿菌等較少見。金黃色葡萄球菌曾是導致導管相關性感染最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血流感染的13.4%。本研究對山西省運城市中心醫(yī)院放射治療科住院并行PICC的腫瘤化療患者進行回顧性分析，根據(jù)其有無發(fā)生導管感染將其分成感染組和非感染組，探討造成PICC導管相關性感染的原因，為預防和減少PICC導管相關性感染提供 依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2020年10月于本醫(yī)院接受治療并留置PICC的腫瘤患者300例，其中男164例，女136例；年齡21～72（52.6±4.4）歲；肺癌81例，乳腺癌69例，結(jié)腸癌57例，直腸癌40例，肝癌18例，食管癌35例。納入標準：①置管前均無全身感染或其他部位感染；②對本研究知情并同意，同時按要求復診。排除標準：①臨床資料不完整；②具有血栓史或嚴重出血性疾病者；③穿刺點皮膚破損者。

1.2 研究方法

設計PICC維護記錄單，內(nèi)容包括患者性別、年齡、PICC留置時間、單次置管的穿刺次數(shù)、導管移動、化療次數(shù)、是否合并糖尿病、白細胞計數(shù)、置管部位等。PICC導管相關性感染的診斷符合《血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南 （2007）》。

1.3 相關判斷標準及定義

1.3.1 導管病原菌定植 導管尖端、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認有微生物生長（＞15 CFU）。

1.3.2 出口部位感染 置管穿刺點2 cm以內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛，或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象或癥狀，伴或不伴有血行感染。

1.3.3 隧道感染 導管出口部位沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）＞2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

1.3.4 導管相關血流感染 留置導管患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導管外無其他明確的血行感染源。

1.3.5 皮下囊感染 分為4級，1級：患者無發(fā)熱，一般情況良好，已排除蜂窩織炎診斷；2級：患者有發(fā)熱，一般情況稍差，但無不穩(wěn)定并發(fā)癥；3級：患者有嚴重中毒癥狀或至少1個并發(fā)癥，或有肢殘危險；4級：膿毒癥或危及生命的感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料的比較采用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 導管相關性感染具體類型

300例患者中，發(fā)生導管相關性感染32例,發(fā)生率10.7%，其中出口部位感染10例（31.2%）、隧道感染11例（34.4%）、皮下囊感染11例 （34.4%）。

2.2 導管相關性感染單因素分析

32例導管相關性感染，與PICC留置時間、單次置管穿刺次數(shù)、導管移動、合并糖尿病、白細胞計數(shù)以及置管部位有關，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 導管相關性感染單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for catheter-related infections

2.3 導管相關性感染logistic多元回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入多元回歸分析，結(jié)果表明，PICC留置時間≥60 d、導管移動、合并糖尿病為導管相關性感染發(fā)生的獨立危險因素；白細胞計數(shù)升高和置管部位則為導管相關性感染發(fā)生的保護因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 導管相關性感染logistic多元回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for catheter-related infections

3 討論

PICC在腫瘤患者化療過程中應用較為成熟，置管成功后患者無需承受多次穿刺的痛苦，但長期置管也會引發(fā)患者導管相關性感染這一并發(fā)癥，若維護不當，感染率甚至可在20%以上，因此需根據(jù)導管相關性感染的危險因素制定合理的預防對策。根據(jù)研究結(jié)果顯示，腫瘤的發(fā)病率逐年增加，腫瘤患者疾病惡化程度高，嚴重威脅患者的身心健康[5]。在腫瘤的臨床治療中，放化療是主要的治療方法。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學技術的不斷進步，PICC在腫瘤患者中的應用越來越廣 泛[6]。在PICC治療過程中，患者的靜脈疼痛大大減少，但PICC置入后，頻繁的細菌定植、局部感染、靜脈炎、菌血癥等問題會增加患者的疼痛和心理負擔，延長患者的痛苦時間[7]。

因PICC具有創(chuàng)傷較小、操作簡單、護理容易、留置時間長等優(yōu)勢，大大減少了需要長期多次輸液患者的痛苦，而越來越受到醫(yī)護人員的青睞[8]。大多數(shù)卵巢癌患者均需接受多個療程的化療，一般對需要化療的卵巢癌患者行PICC置管后化療[9]。本次研究對2018年10月—2020年10月行PICC的300例化療患者進行回顧性分析，其中32例發(fā)生導管相關性感染，感染率為10.7%，明顯低于國內(nèi)外報道。報道顯示，臨床PICC感染者病死率較高[10]。如何篩選PICC感染相關高危因素，采取有針對性的預防措施，降低PICC導管相關性感染發(fā)生風險已迫在眉睫。

導管相關性感染目前已經(jīng)是院內(nèi)常見感染，不僅會延長患者住院時間，更會增加致死率[11]。有研究表明，單次穿刺成功率、刺激性藥物使用、導管留置時間、靜脈炎、護理者穿刺經(jīng)驗皆是感染發(fā)生的危險因素[12]。當不能一次穿刺成功時，多次穿刺會進一步傷及患者的皮下組織和血管內(nèi)壁，若損傷范圍、損傷程度變大，患者借助自身免疫系統(tǒng)進行修復便需要更長時間，此時，感染性強的細菌便會趁機侵襲，誘發(fā)感染；白血病患者化療時，因嚴重缺乏白細胞，會降低自身免疫能力，而使用刺激性較大的藥物，如氨基酸、高濃度脂肪酸，其中皆有益于病原菌生長的成分，當少部分藥物殘留于導管中，病原菌進行繁殖，便會誘發(fā)感染；同時化學藥物中所含的生物堿性制劑等會對血管造成一定刺激，促進血管內(nèi)膜上皮細胞壞死，降低皮膚彈性，誘發(fā)靜脈炎，而靜脈炎發(fā)生率與穿刺次數(shù)也有正向關聯(lián)性，所以提高護理人員穿刺技術水平，對控制感染有積極意義[11,13]。

針對引起PICC導管相關性感染的高危因素，積極采取相應的預防措施，可降低置管患者發(fā)生感染的風險，減少患者不必要的痛苦[14]。主要的預防措施有加強患者健康教育，督促患者增加營養(yǎng)、增強體質(zhì)；積極治療原發(fā)病及糖尿病等基礎性疾病；建立和培養(yǎng)專業(yè)PICC護理組，加強理論知識學習和基本操作技能，規(guī)范無菌操作，大力提倡超聲引導下穿刺，做到一次性穿刺成功，控制導管留置時間等。一旦懷疑或發(fā)生了導管相關性感染，應積極采取抗感染治療，必要時考慮拔管。也有研究表明，多數(shù)患者因病情嚴重而產(chǎn)生焦慮等心理，影響到患者對于自我護理的信心及措施，自我護理能力降低而導致感染發(fā)生。因此，護理人員也要重建患者的信心，提高患者自護能力，并給患者提供規(guī)范的延續(xù)性護理，盡可能降低感染機會[15]。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，置管時間、單次置管的穿刺次數(shù)、導管的移動、合并糖尿病、白細胞計數(shù)以及置管的部位均與腫瘤患者PICC導管相關性感染的發(fā)生有關。經(jīng)過多因素分析，置管時間、導管的移動、合并糖尿病為感染的獨立危險因素。由于腫瘤患者需進行周期性的化療，因此需較長的導管留置時間，而長期的靜脈置管，會導致血栓以及纖維蛋白沉淀物長期堆積從而使細菌繁殖，最終引發(fā)感染[16]。針對導管移動的患者，需將外露的部分用 3M 無菌膠布和施樂扣在前臂上固定，避免導管移動引發(fā)感染。此外，患者自身活動也會影響到導管的牢固性，例如動作幅度大、頻繁活動會導致導管松動甚至脫落，再次穿刺則會增加細菌侵入的風險。需做好患者 PICC的健康教育，詳細解釋置管的目的和原理，讓患者保持合理的休息體位，避免導管脫落，在患者能耐受的前提下盡可能縮短置管時間。有文獻報道，導管留置超過28 d，患者發(fā)生導管相關性感染的概率可顯著提高。若導管固定不牢，自由進出體內(nèi)也會增加感染的發(fā)生率[17]。有文獻報道腫瘤患者在置管的同時合并其他基礎疾病會增加感染的發(fā)生，比如合并糖尿病患者，此類患者的血液較為黏稠、血流速度較慢，且免疫功能低，相比之下發(fā)生感染的概率更高[18]。此外，相關研究顯示，在行PICC時容易發(fā)生血栓等并發(fā)癥,從而再次增加了感染發(fā)生率[19]。因此，為了延長PICC導管使用的時間，同時降低感染的發(fā)生,在進行治療時應加強導管的維護，保持穿剌部位皮膚干燥可有效降低感染率；對于合并糖尿病患者在置管期間應注意輸注的時間，并注意其飲食的護理。本研究還發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)的增加以及置管部位為PICC導管相關性感染的保護因素。分析其原因可能為當患者白細胞計數(shù)增加時可增強機體抵御細菌侵襲的能力，從而有效降低感染的發(fā)生；而置管部位選擇鎖骨下靜脈和貴要靜脈時，其感染發(fā)生風險要低于股靜脈置管，可能是股靜脈與陰部距離較近，此部位的細菌密度較高，且容易受到排泄物的污染等有關。

綜上所述，PICC導管相關性感染受諸多因素影響，臨床需從實際出發(fā)，從各方面、各環(huán)節(jié)給予相關干預措施，才能最大限度地減少感染的發(fā)生，充分發(fā)揮PICC的作用，減輕患者痛苦的同時提高醫(yī)療工作效率。