基于慢性病軌跡模式的干預在COPD患者中的應用效果觀察

王金花，許 磊，吳 萍，蔡 玲

（江蘇省揚州洪泉醫(yī)院，江蘇 揚州 225200）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有發(fā)病率、致死率高和病程長等特點[1]。相關調查結果表明，全球2020 年COPD 患病人數(shù)達4.67 億，中國COPD 患病人數(shù)為1.05 億，且患病率隨著年齡增長而增加[2]。目前，臨床對此類患者常采用藥物結合吸氧治療，以促進呼吸狀況改善，然而傳統(tǒng)鼻導管低流量吸氧方式由于氧分壓濃度存在波動性，再加上受患者異常呼吸方式的影響，因此治療效果難以達到預期[3]。而雙水平氣道正壓通氣是在兩種水平氣道正壓間循環(huán)的通氣方式，盡管其可與無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合應用避免CO2重復呼吸，有助于COPD患者緩解呼吸肌疲勞、提升排痰能力[4]，但其對于治療依從性較差的患者效果不明顯。慢性病軌跡模式最早出現(xiàn)在20世紀90 年代，是基于扎根理論而建立的干預模式，軌跡指的是事物通過的全部路徑或事物發(fā)展的道路，慢性病軌跡指的是多維度、可演變的慢性病進程。其是根據(jù)患者病情對其實施針對性干預，從而提升臨床治療效果。目前該模式已在肺癌、原發(fā)性膠質瘤等多種疾病中得到應用，且效果顯著。但對于COPD 患者病情管理的研究報道較少。因此，本研究通過對COPD 患者實施基于慢性病軌跡模式的干預，以期為COPD患者病情管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2020 年1 月至2022 年7 月，采用方便抽樣方法選取江蘇省揚州洪泉醫(yī)院收治的COPD 患者作為研究對象。納入標準：①年齡55～80 歲；②符合《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南》[5]中COPD診斷標準；③改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）評分≥2 分；④行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療；⑤知情同意且自愿加入本研究。排除標準：①合并惡性腫瘤、支氣管哮喘、免疫系統(tǒng)疾病、嚴重心腦血管疾病者；②嚴重肝、腎功能不全者；③近期接受呼吸道手術治療者；④近1 個月使用支氣管擴張劑或糖皮質激素等者；⑤合并精神疾病者。本研究最終納入研究對象89 例，根據(jù)門診掛號單雙號分組，單號為對照組（n=44）、雙號為觀察組（n=45），分別收治于不同病區(qū)。對照組接受常規(guī)護理干預，觀察組接受基于慢性病軌跡模式的干預。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

注：①t值；②χ2值；③Z值

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1.2 干預方法

1.2.1 對照組接受常規(guī)護理。患者住院期間，責任護士與其進行一對一溝通，了解其心理狀態(tài)，并告知其積極暗示、深呼吸法等正確疏導不良心理情緒的方法。同時，為患者制訂針對性飲食計劃（如碳水化合物、蛋白質和脂肪攝入量分別占總能量的50%、20%和30%；保持少量多餐，攝入豐富維生素和礦物質微量元素；每日飲水量2 500～3 000 mL），讓患者家屬督促其保持良好飲食習慣。此外，鼓勵其早期進行呼吸操等功能鍛煉，并循序漸進增加活動量。出院前告知患者定期來院復診。

1.2.2 觀察組接受基于慢性病軌跡模式的干預。責任護士在患者入院時通過BODE 指數(shù)對患者病情進行分期，并根據(jù)患者病情分期（本研究納入研究對象經評估分為1 期、2 期和3 期）對其實施基于慢性病軌跡模式的干預。同時，邀請其加入護患溝通微信群。

1.2.2.1 1期此期患者身體狀況良好，疾病對患者造成的影響較小，患者臨床表現(xiàn)主要為存在消極情緒、自我意識較差等。干預重點為疾病相關知識（如病因、并發(fā)癥及治療方式等）健康宣教。自患者入院第1 天起，責任護士主動與患者交流，使其改變原有對疾病錯誤的認知并接受患病這一事實，并通過醫(yī)師、護士及患者家屬多方會談的形式，以視頻、圖片及文字等為媒介，讓患者知曉COPD 護理知識及防治方法等。干預40 min/次，1 次/d，共3 d。同時，告知患者每天通過微信匯報自身心態(tài)變化等情況，責任護士以語言、視頻及文字的形式對患者實施線上健康指導，內容包括疾病相關知識、飲食指南、心理疏導及呼吸機的正確使用方法等。干預2～3 次/周，1 h/次。在患者出院當天采用問答的形式對其進行和疾病相關的健康知識考核，對其回答不出的問題進行重點、詳細解釋和宣教。

1.2.2.2 2期此期患者身體狀況較差，日常生活受到較大影響。干預重點為并發(fā)癥預防健康宣教。患者住院期間，在對其進行常規(guī)疾病知識相關宣教的基礎上，加強對其進行壓力性損傷、營養(yǎng)不良、肺動脈高壓、氣胸及骨質疏松等并發(fā)癥的預防知識講解。在患者出院前指導其進行呼吸鍛煉、步行訓練等功能鍛煉，同時使其明確功能鍛煉的意義和目的，并將過往治療成功的案例分享給患者以提升其鍛煉積極性。定期通過微信群向其分享并發(fā)癥預防相關知識推文及視頻（由責任護士制作，包括戒煙方法、呼吸方法、運動方法等）。

1.2.2.3 3期此期患者身體狀況差，具有較高死亡風險。干預重點為康復訓練（如縮唇-腹式呼吸等）。在患者入院后對其臨床指標（如肺功能指標、動脈血氣指標等）進行綜合評估，明確患者病情，在開展姑息治療以幫助其緩解臨床癥狀的基礎上，為其制訂個性化康復訓練方案，并在康復訓練過程中給予其充分保護及鼓勵；遵醫(yī)囑對存在呼吸困難者給予藥物干預。告知患者每天在微信群內匯報康復訓練情況。對康復訓練依從性較好者給予語言鼓勵，對依從性較差者進行一對一訪談明確其訓練依從性差的原因，并與患者家屬一同商討制訂解決措施。

1.3 評價指標由責任護士在患者在入院時（干預前）和出院前（干預后）對患者進行評估。

1.3.1 病情程度采用由Celli 等[6]編制的BODE 指數(shù)評估患者病情程度。BODE 指數(shù)中的B 指體質量指數(shù)（BMI），BMI>21 計0 分、≤21 計1 分。O 指氣流阻塞程度（degree of airflow obstruction，O），采用第1 秒用力呼氣容積（FEV1）評估，其中FEV1≥65%計0 分、50%～64%計1 分、36%～49%計2 分、≤35%計3 分。D 指呼吸困難（dyspnea，D），采用由英國醫(yī)學研究委員會制訂的改良呼吸困難指數(shù)（modified Medical Research Council，mMRC）[7]進行評估。mMRC 總分0～4 分，其中不劇烈運動情況下，無呼吸困難表現(xiàn)計0 分；平地急走或上坡時有氣短癥狀計1 分；平地行走速度慢于同齡人，中途需停下喘氣計2分；平地行走100 m發(fā)生氣短癥狀計3 分；氣短癥狀嚴重，無法離開房間計4 分。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.938，重測信度為0.914。在BODE指數(shù)中，mMRC評分0～1分計0分、評分2分計1分、評分3 分計2 分、評分4 分計3 分。E 指運動能力（exercise capacity，E），采用6 分鐘步行距離（six-minute walk distance，6 MWD）評估，其中6 MWD≥350 m 計0 分、250～349 m 計1 分。以上4 方面得分之和為BODE 指數(shù)總分，BODE 指數(shù)總分0～8 分，分數(shù)越高，表示患者病情越差。其中，0～2 分為1 期、3～4 分為2期、5～6分為3期、7～8分為4期。

1.3.2 肺功能采用同一肺功能檢測儀測量第1 秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大呼氣中段流量（MMEF）。

1.3.3 血氣指標采用同一血氣分析儀測量動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及血液pH 值和血氧飽和度（SaO2）。

1.3.4 自我管理能力采用由趙秋利等[8]編制的成人健康自我管理能力評價量表（the Rating Scale of Health Self-management Skill for Adults，AHSMSRS）評價自我管理能力。AHSMSRS包括自我管理行為、自我管理環(huán)境、自我管理認知3個維度，共38個條目。每個條目均采用Likert 5 級評分，從“從不”至“總是”依次評1～5分。量表總分38～190 分，評分越高表示受試者自我管理能力越強。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.912。

1.3.5 生活質量采用由Silva 等[9]編制的圣喬治呼吸問卷（St.George’s Respiratory Questionnaire，SGRQ）評價生活質量。SGRQ 包括疾病癥狀、活動能力受限及對日常生活的影響3 個維度，共76 個條目。問卷總分0～100 分，評分越低表示受試者生活質量越好。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.951。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。均以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者BODE 指數(shù)比較干預前，兩組患者BODE 指數(shù)分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組患者BODE 指數(shù)分期情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者BODE指數(shù)比較[n（%）]

2.2 兩組患者肺功能指標比較干預前，兩組患者FEV1、FVC、MMEF 值及mMRC 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組FEV1、FVC、MMEF值均高于干預前（P<0.05），mMRC 低于干預前（P<0.05）；且觀察組FEV1、FVC、MMEF 值均高于對照組（P<0.05），mMRC評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較（）

表3 兩組患者肺功能指標比較（）

注：①組內比較P<0.05

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2.3 兩組患者血氣指標比較干預前，兩組患者PaO2、PaCO2、SaO2及血液pH 值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組PaO2、SaO2、血液pH 值均高于干預前（P<0.05），PaCO2低于干預前（P<0.05）；且觀察組PaO2、SaO2、血液pH 值均高于對照組（P<0.05），PaCO2低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血氣指標比較（）

表4 兩組患者血氣指標比較（）

注：①組內比較P<0.05

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2.4 兩組患者自我管理能力比較干預前，兩組患者AHSMSRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組AHSMSRS 評分均高于干預前（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者自我管理能力比較（分，）

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2.5 兩組患者生活質量比較 干預前，兩組SGRQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組SGRQ 評分均低于干預前（P<0.05），且觀察組SGRQ 評分低于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者生活質量比較 （分，）

表6 兩組患者生活質量比較 （分，）

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3 討論

3.1 基于慢性病軌跡模式的干預能改善COPD 患者的BODE 指數(shù)分期由表2可知，干預后，觀察組患者BODE 指數(shù)分期情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明基于慢性病軌跡模式的干預對改善COPD 患者的BODE 指數(shù)分期有較好的效果，與方英等[10]研究結果一致。和常規(guī)護理對所有患者都是同樣干預措施不同的是，本研究基于慢性病軌跡模式的干預是按照BODE 指數(shù)評分對患者進行分期，針對不同分期患者實施針對性護理干預方案，讓處于不同分期的患者能得到更適合個體的照顧，使患者認識自身病情嚴重程度并積極配合護理治療，以促進機體健康恢復。此外，基于慢性病軌跡模式干預的一個重要目標為實現(xiàn)早期干預。通過早期干預，可以有效對COPD 進行疾病管理并預防病情進一步惡化，通過控制癥狀、減輕炎癥、改善氣流受限等方式來延緩甚至逆轉患者疾病進程，進而改善患者BODE 指數(shù)分期。因此，臨床應將基于慢性病軌跡模式干預更好應用于患者的病情管理中，以便更好地應對COPD的挑戰(zhàn)。

3.2 基于慢性病軌跡模式的干預能改善COPD 患者的肺功能及血氣指標由表3、表4可知，干預后，觀察組患者FEV1、FVC、MMEF、PaO2、SaO2、血液pH 值均高于對照組（P<0.05），mMRC 評分、PaCO2均低于對照組（P<0.05），表明基于慢性病軌跡模式的干預能有助于COPD 患者提高肺功能及改善血氣指標，與秦玉梅等[11]研究結果一致。本研究基于慢性病軌跡模式的干預是根據(jù)患者病情分期融合了疾病相關行為、康復鍛煉、自我概念行為等多種干預措施，不同分期的患者接受的干預措施各有側重點。通過相應分期的干預措施，患者能很快了解自身健康狀況，適應新角色，并在醫(yī)護人員幫助下解決其所處疾病分期最主要的問題，治療疾病的信心能得到極大提升，進而能夠遵醫(yī)囑完成相關治療及康復訓練。

3.3 基于慢性病軌跡模式的干預能提高COPD 患者的自我管理能力及生活質量由表5、表6 可知，干預后，觀察組患者AHSMSRS 評分高于對照組（P<0.05）、SGRQ評分低于對照組（P<0.05），表明基于慢性病軌跡模式的干預能幫助COPD 患者提高自我管理能力和生活質量，與孫云等[12]研究結果一致。其結果與本研究相一致。COPD 是伴隨患者終身的慢性病。隨著時間的推移，受疾病及自身情緒因素等影響，患者常常會出現(xiàn)治療依從性及自我管理能力下降的情況，最終對治療效果造成影響，形成惡性循環(huán)，所以需給予患者更為有效的干預措施[13-14]。本研究實施的基于慢性病軌跡模式的干預方法是依據(jù)BODE 指數(shù)評分將患者進行分期，對處于不同疾病分期患者給予針對機體及心理等照顧及管理。針對1 期患者注重疾病基礎知識宣教，并促進其緩解不良情緒；針對2 期患者使其明確自我角色，學會預防相關并發(fā)癥的有效措施；針對3 期患者注重康復訓練的依從性，并給予其有效家庭支持及監(jiān)督，促進其病情改善。一方面，患者更易接受與自身健康狀況更加匹配的護理治療，會因此表現(xiàn)出更高的依從性和自信心；另一方面，患者在接受干預期間得到與自身健康狀況有關的健康知識宣教，這對理解自身疾病病情變化有很大幫助。因此，觀察組患者能接受并配合醫(yī)護人員給予的護理和治療，自我管理能力也有極大提高[15]，進而促進疾病恢復，最終改善生活質量。基于慢性病軌跡模式的干預不僅僅是治療護理疾病的方法，更是提高患者生活質量和心理健康的重要手段。在基于慢性病軌跡模式的干預下，患者不僅能夠更好地控制自身疾病進展，還重塑對生活的信心和熱情，這對患者更好地融入社會，過上更加充實、健康的生活大有裨益，值得臨床推廣。

4 小結

基于慢性病軌跡模式的干預能有效改善COPD 患者的肺功能及血氣指標，提升患者自我管理能力與生活質量。受時間、物力、人力等影響，本研究僅在1 家三級甲等醫(yī)院進行研究，且僅收集患者住院期間的資料，未追蹤患者出院后的干預效果。后續(xù)研究可開展多中心大樣本量研究以證實本研究結果，同時延長干預時間，觀察遠期干預效果。