探索醫護合作學習模式在腫瘤免疫治療專科護理團隊建設中的價值

任曉華，張 楠，華 琳，邱 媛，沈瓊華，蔣 蕾

（云南省腫瘤醫院/昆明醫科大學第三附屬醫院，云南 昆明 650118）

近年來，腫瘤免疫治療從基礎研究到臨床應用的研究與轉化發展迅速[1]，且成為惡性腫瘤綜合治療的重要手段及熱點領域之一[2-5]。隨著腫瘤免疫治療相關藥物出現與發展，使腫瘤免疫治療患者的護理工作面臨前所未有的挑戰。護理團隊如何快捷獲取免疫治療新知識、更好地服務患者、提高醫護合作中交流的暢通性成為護理管理者面臨的棘手問題。研究表明，基于學習型組織的專科護理團隊建設是促進護理人才培養、提升團隊能力的有效途徑[6]。2010年世界衛生組織提出促進使用跨專業教育來改善團隊合作和患者結局[7]。案例教學法（Case-Based Learning，CBL）起源于美國哈佛大學醫學院和法學院，其非常注重對醫學生臨床實踐技能的培養，這與臨床護理教育理念相一致[8]。為探索腫瘤免疫治療護理團隊的培養方法，使護士快速、便捷地獲取腫瘤免疫治療新知識并與臨床護理實踐緊密結合，我科將CBL引導的醫護合作學習模式運用于腫瘤免疫治療專科護理團隊的建設中，取得良好的效果，現將效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將云南省腫瘤醫院腫瘤生物免疫治療中心的21名護士及10名醫技人員作為研究對象，護士平均年齡（30.95±5.46）歲，醫生平均年齡（34.5±7.21）歲。2020年1月—12月采用CBL引導的醫護合作學習模式對護理人員進行腫瘤免疫治療的專科培訓。納入標準：（1）具有一定學習能力，臨床護理工作1年及以上的護理人員；（2）具有一定學習能力，臨床醫療工作1年及以上的醫技人員。排除標準：（1）實習、工作小于1年的醫護人員；（2）病假、產假、不在崗的醫護人員。

1.2 方法

采用CBL引導的醫護合作學習模式進行醫護共同查房，醫護共同對疑難、危重、死亡病例進行討論，醫護人員輪流授課，共同外出學習的方式對護理團隊進行腫瘤免疫治療專科知識的培訓。在本中心實施該運作模式1年，實施前后分別發放醫護合作滿意度調查表、護理人員核心能力評價量表、護理人員評判性思維能力評價表及進行腫瘤免疫專科知識理論考試，并對比前后差異，對實施此模式的效果進行評價。

1.3 制定CBL醫護合作學習模式實施方案

1.3.1 成立醫護合作學習領導小組 由科主任擔任組長，科室副主任、護士長、教學秘書擔任組員，負責學習方案的制定及落實、評價，醫生及主管護師作為授課教師。

1.3.2 制定教學方案 研究前開展醫護合作滿意度調查及護理人員核心能力、評判性思維能力水平測定，對護理人員進行腫瘤免疫治療專科知識考核，統計分析結果。根據結果及專科知識薄弱點制定醫護共同學習大綱、學習內容及學習計劃，遴選授課教師，按照教學計劃授課，完成教學計劃后對該團隊護理人員的綜合能力進行評價。

1.3.3 醫護合作性學習方法 運用CBL引導的醫護共同查房，對疑難、死亡病例進行討論，理論授課，共同業務學習，外出學習等方法。（1）醫護共同查房。主管醫師報告患者目前動態病情，責任護理人員運用ISBAR模式匯報病史，補充相關數據。科主任進行以專科為主的查體，查體后總結告知體格檢查問題，針對患者存在的問題現場進行交流及提問，對醫療提出要求及指導，護士長結合查房內容進一步完善護理措施。（2）醫護共同對疑難、死亡病例進行討論。選擇科內疑難復雜、死亡、新業務、新技術治療的病例開展討論。首先由管床醫師報告患者一般資料及病史、治療情況及治療難點，責任護士按照護理要求匯報病例，醫護匯報的內容相互補充，為參與討論人員提供全面的信息。醫護圍繞醫療護理難點進行討論，從醫療護理角度分析問題，三級醫生及護士長進行總結指導，以提高護士的核心能力為導向，對可能出現的醫療護理問題進行風險前饋控制及完善護理方案。（3）科室醫生定期給全科人員開展業務學習，根據教學大綱及專科知識需求制定教學計劃。具體措施：每周舉行一次業務學習，側重于對年輕醫生及護士團隊進行幫扶，圍繞腫瘤免疫治療與護理案例分析，新業務、新技術、治療進展及熱點，臨床上新使用藥物的配制、觀察及護理配合等知識進行授課。（4）醫護人員共同外出學習。科室設有專門的外出學習經費，鼓勵團隊成員外出進行學術交流、進修等，在學習中醫護關注不同的點，學習完畢后從醫療、護理角度分別對科室其他人員進行培訓。

1.4 評價指標

1.4.1 醫護合作滿意度調查表 采用魯楠等[9]設計的調查表，調查表有7個維度，20個條目。7個維度包括醫護合作預期、醫護合作感知、醫護總體關系、醫護間合作與信任、醫護間交流與包容、醫護間平等、醫護合作滿意度。其內容效度系數為0.825，預實驗測得Cronbach’s α系數為0.796。問卷采用Likert 5級計分法從“很不滿意”到“很滿意”分別計 1、2、3、4、5 分，分數越高說明滿意度越高。

1.4.2 護理人員核心能力評價量表 采用中國注冊護理人員核心能力量表進行調查，經測試較適合中國國情[10]。該量表（2009年修訂版）由臨床護理、領導能力、人際關系、倫理與法律實踐、專業發展、教育與咨詢、評判性思維與科研共7個維度55個條目組成。量表采用Likert 5級計分法，“完全沒有能力”計為0分，“有一點能力”計為1分，“有一些能力”計為2分，“有足夠能力”計為3分，“很有能力”計為4分，總分0～220分，分值越高能力越強。該量表具有較好的信效度，總的Cronbach's α系數為 0.908，7個維度的Cronbach's α 系數為 0.718～0.903。

1.4.3 護理人員評判性思維能力評價表 采用由 Facion等編制、彭美慈等[11]譯成中文的評判性思維能力測量表。該量表包括尋求真相、分析能力、開放思想、自信心、系統化能力、求知欲、認知成熟度7個維度。每個維度有10個條目，共70個條目。各條目采用Likert 6級評分法，“非常同意”計6分，“同意”計5分，“基本同意”計4分，“基本不同意”計3分，“不同意”計2分，“非常不同意”計1分，負性條目反向計分，總分 70～420分。總分<280分為負性評判性思維態度傾向，280～350分為正性評判性思維態度傾向，＞350分為正性評判性思維。各維度得分均為10～60分，30～39分表示特質在中等水平，40～49分表示正性特質表現，≥50分表示強的特質表現。

1.4.4 腫瘤免疫專科知識理論考試 制定兩套難度一致的腫瘤免疫專科知識理論試卷，分別在培訓前后測試護士對知識的掌握情況。

1.5 統計學方法

運用SPSS19.0統計軟件包建立數據庫并對數據進行分析。計數資料用例數表示，利用χ2檢驗；計量資料用（±s）進行描述，對各調查考核指標得分采用配對樣本t檢驗進行分析，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 醫護人員一般資料（見表1）

表1 醫護人員一般資料

2.2 培訓前后醫護合作滿意度調查比較

培訓前后醫護合作滿意度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），表明培訓后醫護之間的合作滿意度較前有所提高，見表2。

表2 培訓前后醫護合作滿意度得分比較（分）

2.3 培訓前后護理人員核心能力評價得分比較

培訓前后護理人員核心能力評價得分比較，差異有統計學意義（P=0.006），表示培訓后護理人員核心能力得分比培訓前高；除倫理與法律實踐維度得分沒有統計學意義（P＞0.05）外，其余維度培訓前后得分均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 培訓前后護理人員核心能力評價得分對比（分）

2.4 培訓前后護理人員評判性思維能力得分比較

培訓前后護理人員評判性思維能力得分比較，差異無統計學意義（P=0.50），表示培訓前后護理人員評判性思維能力無差異，見表4。

表4 培訓前后護理人員評判性思維能力得分比較（分）

2.5 培訓前后護理人員腫瘤免疫專科知識理論考試成績比較

培訓前后護理人員腫瘤免疫專科知識考試得分比較，有統計學意義（P＜0.001），表示培訓后護理人員腫瘤免疫專科知識考試得分比培訓前高，見表5。

表5 培訓前后腫瘤免疫專科知識理論考試成績比較（分）

3 討論

腫瘤免疫治療是通過激活機體自身的免疫系統，利用機體產生的免疫活性物質和免疫細胞對腫瘤細胞進行殺傷、清除，成為治療腫瘤重要的輔助方法。目前我國腫瘤免疫治療領域處于快速發展階段，同時國家高度重視腫瘤的免疫治療。在醫療技術飛速發展的同時，與之相匹配的護理隊伍建設尤為重要。但是護士對免疫治療藥物不良反應的觀察及護理經驗比較欠缺，如何快速提高護士的專科知識目前國內外研究相對不足。本研究通過CBL醫護合作學習模式來培養腫瘤免疫治療專科護理團隊，此理念與彼得·圣吉的“21世紀的管理圣經”[12]理念相同，具有重要臨床意義。

3.1 基于CBL引導的醫護合作學習方法有利于護士核心能力的提高

本團隊中80.0%的醫生是博士學歷，90.5%的護士為本科學歷，醫生對免疫相關知識的學習能力較強，因此本著科室醫護人員需要共同發展的理念，通過醫護共同學習、互幫互助，學習亞專科領域最新知識，鞏固基礎知識。研究結果顯示：評判性思維與科研、臨床護理、領導能力、人際關系、專業發展、教育與咨詢維度得分培訓后的得分均高于培訓前（P＜0.05），因此基于CBL引導的醫護合作學習方法有利于護士核心能力的提高，這與施忠英等[13]國際合作培訓對提高精神科護士核心能力研究結果一致。而倫理與法律實踐維度培訓前后水平相當，無統計學差異（P＞0.05）。這是因為此次培訓的主要內容是免疫相關知識，涉及的倫理和法律知識較少。張柳等[14]的研究發現，護理人員分層培訓目標干預與實際相結合，激發了其學習積極性，提高了其核心能力。據報道[15]，護理人員日常培訓普遍存在負荷過重、參與積極性不高、培訓與使用脫節等問題。CBL引導的腫瘤免疫治療醫護合作學習模式是基于腫瘤免疫治療亞專科領域的基礎知識及學科前沿進展，為腫瘤免疫治療量身定做的教學方案，充分調動了護理人員學習的積極性，并實際解決臨床護理工作中的問題，達到學以致用的目的。

3.2 基于CBL引導的醫護合作學習模式有利于提高護士的腫瘤免疫專科知識及醫護合作滿意度

因腫瘤免疫治療的機制比較復雜，護士自學存在一定的難度，因此采用CBL引導的醫護合作學習方法，設計專題培訓加實踐，讓護理人員輕松掌握生物治療專科知識及前沿進展專科知識等，從而對患者的治療有全面的了解。本研究結果顯示，實施醫護合作學習模式后，護理人員的專科知識水平較培訓前顯著提高（P＜0.05）。因此采用此模式有利于護理人員對生物治療亞專科領域知識的掌握，并為臨床護理工作的開展奠定了更好的理論基礎。研究與莫新玲等[16]的研究結果是一致的，他們通過在內科護理學教學中采用醫護合作模式，使得學生成績及教師綜合能力均得到提高。研究還表明，在運用此方式培訓后，醫護合作滿意度顯著提高（P＜0.05），與張健等[17]的研究結論一致。這與在培訓中護士對腫瘤免疫治療相關知識掌握情況較好、為良好的醫護合作及溝通奠定了基礎密切相關。此外，在醫護合作學習過程中，大家充分認識團隊協作的重要性，既改善了護士與醫生間的人際關系，又在一定程度上激發了小組成員的潛在領導和咨詢能力，因此醫護合作滿意度得到了提升。

3.3 基于CBL引導的醫護合作學習模式對護士的評判性思維能力在短期的培訓中沒有明顯提高

評判性思維是對知識的性質、屬性和真實性進行分析、推理及判斷，并對此進行合理決策，它是影響護理人員臨床護理專業決策能力和解決問題的關鍵，而護理人員的評判性思維影響因素較多。曾玲等[18]的研究發現，受教育程度、參加評判性思維培訓是影響護理人員評判性思維能力的重要因素，而本研究中醫護合作學習模式實施前后護理人員的評判性思維能力得分無明顯差異（P＞0.05），這與本研究的實施周期較短及影響因素較復雜有關，這也正是下一步需要開展和深入挖掘的課題。