蔡婷婷 陶寧 涂貴新 蔡國容 胡建平

(遂寧市中心醫院急診科，四川 遂寧 629000)

急性中毒有機磷農藥中毒(Acuteorganophosphorus pesticide poisoning，AOPP)屬于我國鄉鎮地區常見危重癥，它可導致各種嚴重并發癥，且病死率較高[1-2]。目前，國內外搶救AOPP患者的方案主要為早期、足量、反復予以患者抗毒藥阿托品、復能劑治療，并對患者進行洗胃、灌腸、催吐、導瀉等，清除患者體表及消化道的殘留毒性物質，降低患者有機磷血藥濃度[3-4]。血液透析(Hemodialysis，HD)、血液灌流(Hemoperfusion，HP)、血液濾過(Hemofiltration，HF)等血液凈化方式可用于輔助搶救AOPP患者，HD通過將患者體內血液引流至體外通過透析器，使血液通過半透膜借助物質濃度梯度進行物質交換；HP通過將患者體內血液引出體外，至灌流器內，再經機器清除血液內毒性物質后達到血液凈化的目的；HF通過模擬腎小球的濾過原理，以對流的方式消除血液中的水分、代謝產物及毒素[5]。臨床認為在AOPP中毒6 h內進行HP治療為最佳治療時間[6]，故本研究以6 h為時間點，探究早期HP對AOPP患者血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、肌鈣蛋白I(cTnI)、淀粉酶(AMS)及血清炎癥因子水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 回顧性分析2016年4月～2020年4月于我院接受治療的120例急性有機磷農藥中毒患者，分為研究組61例與對照組59例。 納入標準： ①符合《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識(2016)》中AOPP診斷標準[7]。②成年且年齡≤80歲。③口服中毒至就診時間<24 h。④患者充分知情同意。排除標準： ①合并心、肝、腎等臟器疾病，即合并影響本研究檢測指標的疾病。②合并凝血功能障礙。③合并自身免疫性疾病。④合并惡性腫瘤。⑤合并結締組織疾病。⑥合并高血壓、糖尿病。⑦臨床資料缺失。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，本研究已通過遂寧市中心醫院倫理審核。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予以常規治療，包括徹底洗胃、導瀉，及時清除患者體內毒物，并對呼吸困難者予以吸氧治療，昏迷者予以適量阿托品、多巴胺、膽堿酯酶復能劑聯合治療。積極處理患者休克、腦水腫、肺水腫等癥狀，糾正患者水、電解質紊亂、酸堿失衡狀態。對照組在中毒6 h后予以HP治療，研究組在中毒6 h內予以HP治療，HP治療具體方法如下。患者進行常規治療后，選擇股靜脈為血管通路，進行HP時血流量控制在150～200 mL/min范圍，使用肝素時首劑量為70 mg，維持劑量控制在6～8 mg/h范圍，在HP治療終止前1 h停用肝素，患者每次HP治療時間控制在90～120 min范圍，治療間隔為12～24 h，根據患者病情選擇治療間隔，連續進行HP治療3 d。兩組患者均隨訪至患者出院或死亡。

1.2.2 指標檢測方法 血清指標：于治療前及治療24 h后，所有患者行常規靜脈采血5 mL，離心后提取血清，使用全自動生化分析儀檢測血清指標(ALT、cTnI、AMS)水平。血清炎癥因子：于治療前及治療24 h后，所有患者行常規靜脈采血5 mL，離心后提取血清，采用酶聯免疫吸附法測定患者血清炎癥因子[白介素-6(IL-6)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、C-反應蛋白(CRP)]水平。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前及治療24 h后血清指標(ALT、cTnI、AMS)、血清炎癥因子(IL-6、TGF-β1、CRP)水平變化差異，比較兩組患者治療情況[阿托品用量、膽堿酯酶(ChE)恢復正常時間、昏迷時間]、并發癥發生差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

2.2 血清指標比較 治療24 h后，兩組患者AST均較治療前下降，且研究組低于同期對照組(P<0.05)；研究組患者cTnI、AMS均較治療前下降，對照組患者cTnI、AMS均較治療前上升，且研究組低于同期對照組(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者血清指標比較Table 2 Comparison of serum indexes of the two groups before and after treatment

2.4 血清炎性因子比較 治療24 h后，兩組患者IL-6、TGF-β1、CRP水平較治療前均下降，且研究組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者血清炎性因子比較Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups before and after treatment

2.4 治療情況比較 治療后，研究組患者阿托品用量、ChE恢復正常時間、昏迷時間均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 治療后兩組患者治療情況比較Table 4 Comparison of treatment conditions between the two groups after treatment

2.5 并發癥及治療結局比較 治療后，兩組患者并發癥發生率及治療結局差異無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發癥及治療結局比較[n，n(×10-2)]Table 5 Comparison of complications and treatment outcomes between the two groups

3 討論

AOPP發病急、進展快，對人類生命安全造成嚴重威脅。AOPP發生時，患者因進入體內的有機磷成分與患者體內的ChE結合，形成穩定且無活性的磷酰化膽堿酯酶，使之無法分解乙酰膽堿，導致患者體內大量乙酰膽堿積蓄，患者因膽堿能神經興奮過度表現出一系列中毒癥狀，如神經功能紊亂、呼吸中樞抑制、腦水腫、心律失常、肝腎功能損害等[8]。臨床主張在急性中毒后盡快洗胃、活性炭吸附、使用導瀉劑排泄未吸收的毒性物質。臨床治療AOPP患者時，使用如膽堿酯酶復能劑、抗膽堿藥等藥物能使患者死亡率降低，但其治療效果仍有限[9-10]。因此，需在進行常規藥物治療的基礎上聯合其他治療方法，以期提升患者生存率，改善患者癥狀。

HP的原理為借助體外循環將患者血液引入裝有樹脂或活性炭等固體吸附劑的灌流器中，使患者血液內毒性物質被吸附、清除，達到凈化患者血液的效果[11-12]。ALT是臨床用于評價患者肝功能的標志物，當患者攝入有機磷農藥時，毒性物質將直接對肝功能造成損害，導致ALT水平上升[13-15]。cTnI是心肌損傷的特異性標志物，有研究認為其對AOPP患者心肌損傷敏感度較高[16]。AMS主要來自機體胰腺和唾液腺，AOPP患者因有機磷毒性物質導致腸道平滑肌痙攣，是胰腺管進入十二指腸平滑肌的部分也處于痙攣狀態，造成機體胰管梗阻，使血清AMS水平升高[17]。本研究結果顯示，研究組患者經HP治療后，AST、cTnI、AMS水平均低于對照組，說明早期HP治療對減輕AOPP患者機體損傷有較大作用。其原因可能在于有機磷農藥具備脂溶性，進行HP治療時患者血液中游離的有機磷、與蛋白質或脂質結合的有機磷農藥均可被有效吸附至體外，減輕對中樞系統的抑制，清除呼吸肌麻痹，進而減輕患者的肝臟、心臟的損害程度，逐漸減輕患者腸道平滑肌痙攣程度，緩解胰管梗阻及損傷，進而有助于AST、cTnI、AMS水平降低。此前趙宏宇等[18]研究證實，越早進行HP治療，對控制AOPP患者病情幫助較大。

AOPP可使患者機體單核-淋巴細胞系統激活，促使機體大量釋放IL-6、CRP這一類炎癥因子，導致全身炎癥反應綜合征發生[19]；TGF-β1是多效能細胞因子，屬于抗炎介質，在免疫調節中起抑制免疫的作用[20]。本研究結果顯示，治療后研究組患者IL-6、TGF-β1、CRP水平更低，說明進行早期HP治療有利于AOPP患者炎癥反應程度降低。其原因可能是更早進行HP治療，可更早通過體外循環，有效清除患者體內內源性及外源性毒物，有利于患者機體全身炎癥反應得到一定緩解。本研究結果還顯示，進行早期HP治療的研究組患者阿托品用量、ChE恢復正常時間、昏迷時間均低于對照組，說明進行越早HP治療對常規用藥的不足進行彌補，對患者病情控制越有利。大多數有機磷農藥脂溶性較高，一旦進入人體后便迅速分布患者全身，隨患者血液循環對機體造成持續性傷害。李衛民等[21]認為，在使用長托寧、阿托品的基礎上，聯合使用HP治療可有效緩解AOPP患者膽堿能紊亂狀態，提升臨床療效，且能降低治療期間不良反應發生率。但就兩組患者并發癥發生情況來看，兩組患者并發癥發生及治療結局差異并不顯著，其原因可能在于本研究樣本量較小。

4 結論

早期HP治療AOPP對降低患者ALT、cTnI、AMS及血清炎癥因子水平效果顯著，有利于患者病情好轉，對患者并發癥影響不顯著。本研究不足之處在于未探究啟動HP治療時間的影響因素，有待臨床進行進一步研究。