鄭燕 盧玉容 文海波 賀元平 申敏 徐娟 蔡強

(宜賓市第二人民醫院兒科，四川 宜賓 644000)

過敏性紫癜(Henoch-schonlein purpura，HSP)作為兒童時期較常見的一種毛細血管變態反應性疾病[1]，其病變通常易累及如下多個部位毛細血管壁：皮膚、黏膜、胃腸、關節及腎臟等，導致其滲透性和脆性增加，造成出血癥狀[2-3]。紫癜性腎炎(Henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是繼發于HSP的腎小球病變，主要癥狀是四肢皮膚出血點伴隨血尿、蛋白尿、關節疼痛、腹痛，嚴重時會影響患者腎功能[4-5]，因此，臨床上通常以腎臟受損程度來預測HSPN預后。腎活檢病理檢查是判斷腎臟損傷程度的金標準，多項相關研究報道[6-7]，血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C，Cyst-C)和尿微量清蛋白(microalbumin，mA1b)在腎損害中可作為早期標志物。不過，關于其與腎臟病理分級之間的相關性的研究還少有報道，故本研究探討兒童HSPN血清Cyst-C和尿mA1b與腎臟病理分級的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2021年2月我院收治的HSPN患兒112例作為研究對象，男性65例，女性47例；年齡3～13歲，平均(8.02±1.58)歲；病程10～22個周，平均(16.22±3.14)周。納入標準：①符合2016年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組提出的HSPN的相關診斷[8]標準。②入組前，在過敏性紫癜病程中，出現血尿和(或)蛋白尿等癥狀，經病理活檢確診為HSPN。③臨床資料相對完整者。④研究對象均對本研究知情同意且愿意簽署知情同意書。排除標準：①存在其他疾病引起的腎損害，如原發性高血壓、肝炎、系統性紅斑狼瘡或糖尿病等。②存在原發性腎臟疾病，如腎病綜合征、腎小球腎炎、lgA腎病等。③存在腎臟或腎血管畸形、損傷所導致的腎功能異常。④凝血功能異常。⑤腎活檢前采用免疫抑制劑或糖皮質激素等相關藥物治療者。所有患兒均無腎臟損害，根據腎臟病理分級[9]將所納入患者分為4組，分別為≤Ⅱa級組、Ⅱb級組、Ⅲa級組、≥Ⅲb級組，各組分別為28例、31例、30例和23例，本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 所有患兒入組前2周均未使用過腎毒性藥物治療，均采取一般治療，包括：抗感染、抗過敏及抗凝等藥物治療。入組后，分別對血清Cyst-C和尿mA1b水平進行檢測。①樣本采集：分別于清晨抽取患兒5 mL空腹靜脈血和留取約10 mL新鮮中段尿，并將其置于離心機內(r=1000 r/min，t=10 min)進行離心，分離得到上清液后，在超低溫冰箱內保存。②檢測方法：血清Cyst-C采取酶聯免疫吸附法(ELISA)進行檢測，試劑盒由上海德波生物技術公司提供，具體操作方法參考試劑盒說明書，正常參考值為0.6～1.6 mg/L；尿mA1b采取免疫比濁法進行檢測，所用儀器為日本OlympusAU640型全自動生化分析儀，并使用儀器相關的配套試劑，具體操作方法參考試劑盒說明書，尿mA1b正常參考值為小于19 mg/L。

2 結果

2.1 各組基線資料比較 不同腎臟病理分級患兒性別、年齡、體質量及病程等一般資料比較，其差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般基線資料比較Table 1 Comparison of general baseline data between the groups

2.2 腎臟各病理分級HSPN患兒中Cyst-C和mA1b水平比較 血清Cyst-C和尿mA1b水平在各腎臟病理分級患兒中比較差異均具統計學意義(P<0.05)，隨病理分級嚴重程度增高而上升(P<0.05)，見表2。

表2 腎臟各病理分級HSPN患兒中Cyst-C和mA1b水平比較Table 2 Comparison of Cyst-C and mA1b levels in children with HSPN and different renal pathological grades

2.3 血清Cyst-C和尿mA1b與腎臟病理分級的相關性分析 Cyst-C和mA1b與腎臟病理分級之間均呈正相關(r1=0.969，r2=0.981)，見表3、圖1。

表3 血清Cyst-C和尿mA1b與腎臟病理分級的相關性分析Table 3 Correlation analysis of serum Cyst-C and urine mA1b with renal pathological grade

圖1 血清Cyst-C和尿mA1b腎臟病理分級之間的相關分析圖Figure 1 Correlation analysis of serum Cyst-C and urine mA1b with renal pathological grade

3 討論

HSPN是免疫復合物IgA介導的腎小球損傷，臨床上患者最常見的表現為血尿或蛋白尿，隨著病情的加重，對患兒身體健康會造成嚴重影響，因此對HSPN腎臟損傷程度做出準確評估并及時給予治療具有一定積極的臨床意義[10-12]。臨床通常將腎組織病理分級用來評估HSPN病情程度和預后情況，而腎組織病理分級主要以腎損傷嚴重程度為依據，腎損傷嚴重程度常以腎穿刺活檢來明確[13-14]。由于腎穿刺活檢對患兒會造成一定創傷，不僅讓患兒感覺痛苦，同時也會存在相應風險，因此在臨床上尋找對患兒創傷小、易取材的生物標志物對HSPN患者腎損傷的嚴重程度進行評估具有一定臨床意義[15]。

目前，多項評估腎早期損傷的指標主要基于腎小管重吸收或腎小球濾過的改變[16]，正常時腎小球濾過膜能通過小于50.0KU分子質量的血漿蛋白質，因此腎小球濾過液內通常含少量蛋白質，但通過腎小管時大部分又會被吸收，故在尿液中通常檢測量極低。血Cyst-C是一類非糖基化低分子蛋白，是近年發現的一種反映腎小球濾過率變化的理想內源性物質，在急性炎癥期其含量通常較穩定，能自由濾過腎小球，在近端一般能全部被曲小管吸收和分解[17-19]。Cyst-C與性別、年齡、人體肌肉量、代謝均無關，不為慢性炎癥所影響，故應用Cyst-C評價腎小球濾過率有明顯的優勢[20]。mALb為中分子蛋白，分子質量69.0KU，帶負電荷，是血中含量最多的蛋白質，由于正常情況下位于濾過膜上的電荷會通過靜電同性排斥，因此mALb一般不能通過濾膜，在尿中檢測其含量也會較低[21-22]。因此當mALb在尿中的含量增多時，一般認為可能與腎小球和腎小管功能均有關，可作為反映早期腎功能發生損害的敏感指標[23-24]。本研究結果顯示，血Cyst-C和尿mA1b在各腎臟病理分級患兒中比較差異均具統計學意義，隨病理分級嚴重程度增高而上升，進一步相關性分析顯示，血Cyst-C和尿mA1b與腎臟病理分級之間均呈正相關，說明血Cyst-C和尿mA1b在一定程度上均可反映HSPN患兒腎臟損傷的嚴重程度。在不同腎臟病理分級患兒中，血Cyst-C水平不斷升高，認為主要原因是因為急性期釋放大量黏附因子、炎癥細胞因子以及內皮素等相關因子，從而造成腎臟內皮細胞發生損傷，導致Cyst-C發生排泄障礙，因而在血中檢測其水平發生升高。另外根據相關研究報道顯示[25]，在腎功能發生不同程度損害患者中，血清Cyst-C在其早期階段更能反映腎小球濾過的準確性。尿mA1b通常指蛋白在尿中的排出量相較于正常值水平要高一些，但又未達到臨床蛋白尿的階段，因此臨床也常將該指標作為評價早期腎功能損害的指標[26-27]。不過本研究也存在一定局限性，即所選病例數量相對有限，納入患者均為同一家醫院，代表性不足，相關結論尚需進一步開展多中心、大樣本研究驗證。

4 結論

隨著HSPN患兒腎臟病理分級升高，血Cyst-C和尿mA1b水平也不斷升高，它們在一定程度上均可反映腎臟損傷嚴重程度。臨床工作中檢測血Cyst-C和尿mA1b含量，不僅操作簡單、無創，而且方便易獲得，易被患兒和家屬接受，對評估HSPN患兒腎臟損傷的嚴重程度有一定積極的意義。