經側方入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的效果及安全性分析

膽囊結石是臨床常見的膽囊疾病，其中以膽絞痛為典型癥狀

，主要成因包括膽囊堵塞、膽汁淤積、膽汁酸及膽固醇濃度失衡等，若不及時處理極易引發膽囊炎，手術治療是其最主要的治療方式

。順行剝離膽囊術是臨床最常見的手術方案，旨在對深處膽囊床進行剝離，隨后采用取物袋取出剝除的膽囊，但在此種方案下難以探測正確的解剖間隙，因此手術時間較長，對控制手術應激反應的效果不夠顯著

。經側方入路腹腔鏡膽囊切除術(LC)旨在優先處理淺部膽囊床，逐漸向深處進行剝離，以探查正確的解剖間隙

，但將其用于膽囊結石患者對縮短手術時間，減輕應激反應的效果并未明確，基于此，本研究將探討經側方入路LC術治療膽囊結石的效果及安全性，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者、家屬同意及醫院倫理委員會批準(編號：SLZY-LL-2018013)，將萍鄉市上栗縣中醫院普外科2018年3月至2021年3月104例膽囊結石患者按照隨機數字表分為對照組52例和觀察組52例。兩組患者性別、平均年齡、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、體質指數(BMI)及平均病程對比差異無統計學意義(

＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 選取標準 納入標準：符合《外科學》中膽囊結石癥診斷標準

；美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級；心肺功能均正常，能耐受手術者。排除標準：凝血功能、免疫功能嚴重障礙者；術前已經出現膽囊嚴重萎縮；BMI超過30 kg/m

。

GSTP1（rs1695）：基因多態性與自體造血干細胞移植患者血液學毒性的關系研究 ………………………… 張關敏等（7）：980

1.3 方法 兩組患者均給予全身麻醉，囑其仰臥位，以臍部作一切口建立氣腹，在10 mm的Trocar下建立觀察孔，將觀察鏡置入孔內以觀察腹腔。然后經機體右側肋緣鎖骨中線建立輔助孔，在劍突下側腹白線處建立操作孔，采用鉗抓夾取膽囊，對膽囊三角處的脂肪組織及側漿膜予以鈍性分離，同時將前后三角進行解剖以充分暴露術野，將膽囊管的近端及遠端夾閉，同時將膽囊管予以離斷，最后將膽囊動脈夾閉。

2.2 兩組患者炎癥與疼痛狀況比較 術后24 h，觀察組CRP水平、VAS分值均低于對照組(

＜0.05)，見表3。

在國際市場，日本政府和企業加大了開拓力度，力促墻外開花結果。但是，面對萎縮的市場和激烈的競爭，日本不但沒有取得實質性成果，還不得不放棄了之前的一些成果。土耳其和英國是日本目前最有可能取得實質性突破的市場，但均面臨著核電造價大幅上升、市場融資條件不佳等重大挑戰。

1.4 觀察指標和評價標準 觀察兩組圍術期指標、炎癥與疼痛狀況、應激水平、并發癥。①圍術期指標：觀察兩組患者術中出血量、引流量、引流管留置時間、膽囊剝離時間、手術時間。②炎癥與疼痛狀況：術前及術后24 h，采集患者空腹靜脈血，采用酶聯試劑法檢測血液中CRP，采用視覺模擬評分量表(VAS)評價患者疼痛情況，量表滿分10分，疼痛程度與量表分值呈正相關。③應激水平：術前及術后24 h采集患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀(廠家：衡水非帛醫療設備銷售有限公司；型號：BS-280)檢測血液中皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平。④并發癥：觀察兩組患者術后發生急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發癥的發生情況。

兩組患者術后6 h進流食，而后根據情況逐步過渡到半流食、普食。均觀察并隨訪至術后1個月。

1.2.4 操作簡便。以小型植保無人機為例，因其是現代農業生產中常見無人機類型，具有體積小、質量輕、便于保養、成本低和操作簡便的優勢，僅借助簡單練習即可對無人機予以操作［4］。

2 結果

2.3 兩組患者應激水平比較 術后24 h，觀察組Cor、NE值均低于對照組(

＜0.05)，見表4。

觀察組：給予經側方入路LC術治療。對膽囊眾軸處中偏下部采用持鉗予以提起，并將其牽引至右上方以達到膽囊床，此時分離膽囊，順著肝臟纖維層將膽囊予以剝離，此時應根據情況及時調節電鉤方向，并向膽囊縱軸處進行游離，同時給予電凝止血，剝離膽囊床，方向應該至左向右，待膽囊床的剝離位置達到右側緣時，采用持物鉗將膽囊頸部向上牽拉，保證膽囊在其底部得到完整剝離。

對照組：給予順行剝離膽囊術治療。首先在膽囊頸部到底部處采用電鉤予以順行剝離，若患者膽囊頸部出現嚴重粘連狀況，需予以順逆結合的方式對膽囊床進行剝離。同時經取物袋對已經剝離的膽囊予以完整取出，探查手術視野，采用生理鹽水沖洗腹腔。若患者出血嚴重，則需要采用敷料或噴凝進行止血。若創面出現大量滲血時，因留置引流管，然后縫合術口，術畢。

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組術中出血量、引流量均少于對照組，引流管留置時間、膽囊剝離時間、手術時間均短于對照組(

＜0.05)，見表2。

2.4 兩組患者并發癥比較 觀察組出現急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發癥發生率7.69%低于對照組23.08%(

＜0.05)，見表5。

人與人之間呼吸道傳播是結核病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結核患者。隨著環境污染和艾滋病的傳播,結核病發病率越發強烈。除少數發病急促外,臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統表現。

3 討論

膽囊結石患者常會合并不同程度的膽囊炎癥反應，常以膽絞痛、右上腹部隱痛及惡心嘔吐等為主要表現

。隨著疾病發展，膽汁淤積加重，膽囊壁則會增厚、瘢痕化，并逐漸連接周圍組織，以致膽囊功能喪失，因此需及時治療

。現臨床常給予順行剝離膽囊術治療，旨在直接進入膽囊頸部予以剝離，然后取出剝離的膽囊，由于腹腔鏡下實施由淺較深的剝離手法能有效探尋解剖間隙，而此種術式并未遵循此原則，因此不能探尋正確間隙路徑，手術視野較小，剝離過程中極易損傷周圍組織，極易發生膽囊撕裂等并發癥

。經側方入路LC術旨在遵循由淺至深的原理，采用持物鉗將其夾取，將周圍旨在分離后，逐漸向膽囊眾軸處進行游離，此時能有效加大手術視野，剝離膽囊床

。若將其用于膽囊結石或許對降低并發癥的效果更佳。

本研究顯示，觀察組術中出血量、引流量均少于對照組，引流管留置時間、膽囊剝離時間、手術時間均短于對照組(

＜0.05)；觀察組Cor、NE值均低于對照組(

＜0.05)，說明相較于順行剝離膽囊術，經側方入路LC術治療膽囊結石可有效改善圍術期狀況，減輕應激反應與疼痛癥狀。分析原因可能是對照組實施的手術方案旨在首先處理膽囊頸部組織，此部位處于膽囊床深處，而腹腔鏡下膽囊手術需遵循由淺入深的原則，特別是膽囊頸部出現嚴重粘連時，能減少對周圍正常組織的損傷，難以打開正確的手術路徑，在剝離膽囊過程中需要花費更多的時間

。經側方入路LC需從左側進入，并在操作過程中適當調節操作鉗子，以擴大手術視野，有利于對膽囊的剝離，從而減少手術時間

。由于側方入路LC在操作過程中采用電凝止血，高熱效應可促使小血管凝結，從而減少術中出血量、引流量，進一步縮短引流時間

。

本研究顯示，觀察組CRP水平、VAS分值均低于對照組(

＜0.05)；觀察組出現急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發癥發生率7.69%低于對照組23.08%(

＜0.05)，說明相較于順行剝離膽囊術，經側方入路LC術治療膽囊結石可有效改善炎癥水平，降低術后并發癥發生率，減輕疼痛癥狀。這可能是因為順行剝離術式需大幅度的調整觀察鏡角度，主要觀察方向位于正下方或者正上方，此時手術視野相較狹窄，采用持物鉗提拉膽囊頸部過程中極易造成膽囊折疊，且難以控制牽拉力度，極易出現過度牽拉的情況

。逆向剝離主要經上方觀察，但在氣腹狀態下，上腹壁距離膽囊床的空間極其狹窄，因此不容易操作，容易損傷周圍組織

。而經側方入路LC術主要從左側方進入，不需大幅度的調整觀察鏡，僅隨操作鉗上下調整即可。首先對膽囊縱軸處中偏下部采用持鉗予以提起，并將其牽引至膽囊床，確保能分離膽囊，并順著肝臟纖維層剝離膽囊，以減少對周圍組織的損傷，向膽囊縱軸處游離，此種路徑由淺至深，相較更合理

。側方入路LC術下能控制對膽囊頸部的牽拉力度，從而分清解剖層，其受力點更柔和，可有效降低手術過程中膽囊床的滲出，且持物鉗抓持膽囊時具有較多選擇，因此手術過程中可避免對同一個地方的抓持，減輕膽囊撕裂狀態，減少膽囊撕裂等并發癥的發生，這與秦本存等

學者的研究結果一致。因觀察組手術方案最大程度避免了對周圍組織的損害，且手術時間更短，從而減輕疼痛及手術應激反應

。

一是加快突破二元困局。由于政策的限制性和歷史的局限性等諸多因素，一段時期以來形成了軍民分離、條塊分割、利益各享的國防與民用經濟格局，這些二元體制的慣性造成了資源巨大浪費，與開放式創新潮流格格不入，嚴重制約了國家整體實力向戰爭能力的有效轉化，必須堅決破除。要著眼國家經濟建設和國防建設長遠發展需要，找準軍事效能與經濟發展的“黃金分割點”，拆除各種體制障礙、技術壁壘和利益藩籬，理順行業利益與集體利益、局部利益與全局利益的關系，推動體制機制、融合方式和技術標準等改革，盡快擺脫昂貴、低效、重復建設的軍民二元體制，真正把國家資源力轉化為強大的戰斗保障力。

綜上所述，相較于順行剝離膽囊術，經側方入路LC術治療膽囊結石可有效改善圍術期狀況及炎癥水平，減輕應激反應與疼痛癥狀，同時降低術后并發癥發生率。

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