淺談飛機維修中的人為因素

邢世嘉 高玖成 李鑫

摘 要：作為一項嚴謹的工作，飛機維修不僅關系到航空安全，更關系到人民群眾的生命安全。因此，必須要從思想上高度重視飛機維修工作。飛機維修中人為因素占到較高的比重，也是導致安全事故發生的主要原因之一，本文從飛機維修中的人為因素理論入手，分析維修中人為因素導致的問題，并提出了解決對策。

關鍵詞：飛機維修;人為因素;差錯;安全

隨著航空事業的發展，航空運行的安全性不斷提高，飛機故障導致的事故率不斷下降，而人為原因導致的事故相應有所上升。人作為維修中的重要因素之一，雖然得到大量的資源投入，但仍會存在失誤，為提高航空安全性，必須要不斷加大對飛機維修中人為因素的研究分析，盡可能的發現可能存在的安全隱患，減少人為因素的影響。

一、人為因素理論

人為因素也被稱之為“人類工效學”，被國際民航組織研究多達幾十年，也形成了一整套有用的理論體系。概括起來主要包含以下5個方面。

一是事故鏈條理論。該理論認為事故不會由單一的錯誤引發，而是多個錯誤連在一起才導致了事故的發生，所以在一個事故的預防中，只要其中的一個事故節點發生斷裂，事故就不可能發生，這就構成了事故一個串聯的鏈條，即初始原因、間接原因和直接原因，正是這三種原因，最后導致事故的發生，也正是由于一個事故中，連續出現缺陷和問題，最終導致事故。由此可以構建一個事故鏈，比如飛機維修管理，如果能夠對其中任何一個問題和缺陷進行改進，維修事故就不會發生。

二是墨菲定律理論。該理論由美國工程師愛德華·墨菲得出，該理論指出：但凡有發生壞事的可能，不管可能性有多小，這種壞事肯定要發生。也就是告訴人們：不能忽視小概率事件。只要存在安全風險，如果不及時消除小的問題，不注重迅速解決問題，造成事故是必然的。

三是海恩法則理論。該理論構建于一個數學模型，該理論表明：任何事故都不是不明不白發生的，都是有事故征兆的。一起特別大的事故背后，必然有30起輕微的事故，300起事故的征候，1000起事故的隱患。該理論說明了一個常見的詞語“千里之堤潰于蟻穴”，事故也是由量變引起質變，如果在量變階段不及時迅速的解決問題，那么發生安全事故是必然的。該理論還認為：再先進的科學技術也替代不了人的責任心和技術素養，人仍然是影響安全問題的核心關鍵因素。

四是“SHEL”模型理論。該理論中的“SHEL”是由4個單詞的首字母組成的，即：Software（軟件）、Hardware （硬件）、Environment（環境）和Liveware （人）。該理論認為：這四個元素是安全工作的特定界面，如果這幾個因素之間發生了不匹配的問題，就會容易發生安全事故問題。該理論對要素與要素之間的連接點進行了闡述，其認為連接點是最容易發生問題之處，也是安全的薄弱之處，也是安全管理需要加強之處。該理論對于維修安全工作有著較好的指導意義。

五是“Reason”模型理論。該理論由英國教授James Reason提出，逐漸成為國際航空進行事故調查的模型之一，具有較強的指導意義。該理論認為：預防發生安全事故的措施都不可能是完美的，肯定會存在這樣或那樣的問題和缺陷，這樣的缺陷問題越多，發生事故的概率就越高，當然這種事故的發生是多層面的，有軟件的也有硬件的，有管理層面的也有操作層面的，需要多方面做工作，防止事故問題的發生。

二、人為因素特點分析

綜合國際航空案例分析，絕大多數航空事故均是人為因素導致的，人為因素導致人為差錯，人為差錯導致航空安全隱患也呈現出不斷增長之勢，所以要解決航空事故問題必須將人為因素的影響放到主要矛盾方面來解決。一是人為因素具有一定的隱藏性，因為一些由于人為因素而導致的人為差錯，很難被及時發現，有的甚至在是事故發生幾個月、幾年后才被發現，更有可能至今仍然未被發現。二是具有必然性的特點，人為因素導致的人為差錯，必然會導致程度不同的安全問題，問題和事故是相輔相成的，有差錯就會有問題，一些小的差錯會引起一系列問題的發生，從而導致大的空難事故。三是具有不穩定性特征，飛機維修由于是人的操作，有人的參與就必然有人的主觀意識在其中，而人的主觀意識是不穩定的，也是不客觀的，所以出現差錯也會具有不穩定性特征。

三、飛機維修人為影響主要原因分析

一是專業素養方面的原因，飛機維修具有專業性較強的特點，如果維修人員專業素質不足，就極易導致人為差錯的發生，比如錯誤的維修操作程序，錯誤的工作習慣，有的維修工人沒有能及時發現問題并改正問題等等，這些都極易導致安全事故的發生。

二是工作作風出現問題。主要指飛機維修人員工作作風較為漂浮，不能以一個嚴謹的態度對待修理工作，發生工作中的疏漏。有的該復檢的未進行復檢，由于飛機上有許多精密的儀器，有時維修工作人員不小心就會導致精密零件的毀壞，且這些問題的發生均具備一定的隱蔽性，也更容易導致飛機安全事故的發生。飛機維修人員在長期的維修過程中，會出現一定的厭煩和僥幸心理，對一些部位的檢查會出現麻痹大意以及“走過場”的現象，尤其是飛機的關鍵部位如果一旦出現問題，后果不堪設想，這些都是維修人員玩忽職守造成的。

三是事故風險的前置不夠到位。一些航空公司在飛機維修方面還僅僅停留在維修實踐層面，對于如何把維修導致事故風險的關口前移的制度機制建立還不夠到位，有的還僅僅停留在檢測員、檢查員和管理員的最后把關預防上。

四、飛機維修人為因素影響控制

1.提升維修人員的職業能力素養

在飛機維修人員的職業能力素養中，最關鍵的素養主要有兩個方面：一是專業技術能力;二是良好的工作習慣。這兩點對于飛機維修工作至關重要，也對是否產生人為差錯有著決定性的影響。作為各級航空公司要注重加強維修人員這兩個方面的能力建設，從各級培訓現狀分析，絕大多數公司對于前者的關注要多于后者，注重了專業技術的培訓使用，對于習慣的要求和考核則相對較少，同時航空公司要加強對維修人員實踐操作能力的培訓，要求多動手，通過有效的實踐提升實際操作能力。要培養良好的工作習慣放在重要位置，良好的工作習慣不僅僅可以提升維修的質量和效益，對于減少人為差錯也至關重要。

2.建立有效的預防制度機制

人是具有主觀性的，所以在飛機維修過程中必須建立起有效的預防人為差錯的制度機制。一是加強其安全意識的提升，要教育這一群體，維修人員的操作直接關系著飛機的安全，直接關聯著乘坐人員的生命安全，必須將安全責任始終刻在腦海里，從意識層面增強對維修工作重要性的認識。二是要加強對維修人員的管理和監督，對于整個維修過程要有一整套成熟的流程和制度規定，形成“人按制度走，事按流程辦”的工作規范，這是避免發生人為差錯的根本辦法，同時也注重前置安全關口，發揮好維修過程監管員的作用，監管員監管的同時也是指導的過程，同時也要注重加強維修人員心理和生理的管理，發現一些不良的傾向及時給予組織調整。對于身體明顯欠佳的維修人員，要督促其休息，避免因為人為差錯導致航空事故的發生。

3.“以人為本”加強維修環境的改善

飛機維修人員的維修環境對于維修質量有著重要的影響。一是對于維修各類設備要一應俱全，比如維修過程中需要的升降臺、緊急關斷設備等要配齊，讓維修人員的操作變得容易和便捷。二是對于各類飛機導線和插頭等，為了預防問題的發生，要進行科學的分類，該張貼標志的要貼上標志，可以用顏色進行提醒的要涂上合適的顏色，讓維修人員很容易掌握該儀器和設備的作用功能。三是要保證有充足的光源，由于飛機維修的空間不大，有的空間相對光線不足，這也極易導致人為差錯的發生，尤其對其內部檢測時要保證有明亮的燈光保障，但同時也要保證燈光的強度不能太大，否則會讓維修人員刺眼，阻礙了維修的進程。此外，對于維修噪音的也要高度重視，長時間的噪音會擾亂維修人員心情，從而影響維修人員的判斷能力，所以維修過程中也要對噪音搞好控制和管理。

4.建立科學的獎懲機制

要建立一整套科學合理的獎懲機制，對于完成維修任務質量好，不出問題的人員要進行獎勵激勵，尤其對于及時發現重大安全隱患的維修人員要給予大獎重獎，營造“有功必有獎”的良好氛圍。同時對于維修作風不好，質量不高的維修人員和團隊要給予一定的懲戒，造成安全事故的還要追究其刑事責任。

五、結語

綜上，研究飛機維修中的人為因素影響對于航空安全有著重大意義，大量的案例也證明，只要各級重視了人為因素的研究，注重從根本上提升維修人員的思想覺悟，從專業技能上提升其水準，從制度機制上搞好預防，避免和消除人為差錯是完全可以的。

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