柴胡桂枝干姜湯治療肝癖1例

王申樺 楊雯 唐金模

關鍵詞：柴胡桂枝干姜湯; 肝癖; 病案

1.病史資料

患者男，45歲，初診時間 2021年12月24日。因“右脅肋脹痛1星期”就診。1星期前患者無明顯誘因出現右脅肋脹痛，餐后及勞累后加重，每次持續數分鐘，可自行緩解。刻下癥見： 脅肋脹痛，形胖，乏力，便溏，手足不溫，口苦，口干，舌質紅，苔白膩，脈弦滑。既往史： 否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認病毒性肝炎、結核等傳染病史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。個人史： 已婚，育有1子，無吸煙酗酒史。家族史： 否認高血壓、糖尿病、冠心病等家族史。體格檢查： 身高1.75 m，體重90 kg ，BMI 29.39，腰圍115 cm，臀圍110 cm，WHR1.04。血壓145 /92 mmHg，心率70次/min，心肺（ - ） ，腹軟，全腹無壓痛無反跳痛，墨菲征（ - ） ，麥氏點（ - ） ，肝脾肋下未觸及。輔助檢查： 谷丙轉氨酶 46 U/L，谷草轉氨酶 40U/L，γ -谷氨酰基轉移酶 25U/L，甘油三酯 3.52 mmol /L，總膽固醇6.85 mmol /L，高密度脂蛋白 1.25 mmol /L，低密度脂蛋白 4.82 mmol /L，尿酸 480 mmol /L，血糖 4.30 mmol /L;血常規、尿常規、糖化血紅蛋白、腫瘤標志物、乙肝兩對半均未見異常。腹部彩超： 中度脂肪肝。Fibroscan檢測： CAP 380 dB/m，肝硬度 6.1kPa。中醫診斷： 肝癖（肝郁脾虛證）;西醫診斷： ①非酒精性脂肪性肝病 ②高脂血癥;③高尿酸血癥。

2.中醫辨證思維

患者中年男性，常加班熬夜，嗜食生冷甜膩，易生濕生痰，又不常運動，以致脾氣虧虛，脾失運化，則痰濕留滯，久之則形體肥胖;肝主疏泄，痰濕留滯則肝氣失于疏泄，肝經分布兩脅，故可見脅肋脹痛;脾虛日久則脾寒，故可見便溏、手足不溫;苔白膩，脈象弦滑同為痰濕留滯之癥;舌紅、口苦、夜寐差為膽火上炎之膽熱表現，口干為“客水不去，新水不生”的津不上承的表現。痰濕是中醫學中痰和濕的總稱，可以泛指體內一切不正常的津液代謝廢物。痰濕多以正虛為本，脾虛所致運化失常及腎虛所致津液不氣化，都可以在體內形成痰濕。本案例患者之正虛以脾虛為主，日久不治以致脾寒，肝氣郁結日久化火以致膽熱，總體證型可概括為”肝郁脾虛“證，治法當以“疏肝健脾”為主，輔以“溫脾陽”、“清膽熱”之法全面兼顧。

3.診療經過

2021年12月24日初診，予以“疏肝健脾、寒熱并調”之法，方選柴胡桂枝干姜湯原方，處方 ： 柴胡6g、桂枝6g、干姜6g、天花粉10g、黃芩6g、生牡蠣10g、炙甘草3g。共7劑，日1劑，水煎分兩服。 囑飲食作息規律，適量運動。

2021年12月31日二診 ： 血壓 140 /90 mmHg，心率 ： 71次/ min，BMI 29.30，WHR1.02 。 刻下癥 ： 右脅肋痛緩解，排便較前成型，舌質紅苔白膩，脈弦滑。患者自覺總體不適癥狀較前減輕，原方繼服 7 天。

2022年 01月07日三診 ： 血壓 139 /825mmHg，心率：75次/ min，BMI29.25，WHR1.01 。患者右脅肋脹痛已除，排便成型，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。守方繼服14天。

2022年01月14日四診 ： 血壓 135 /79 mmHg，心率 73次/ min，BMI 29.10，WHR1.0。 患者已無明顯不適，原方繼服14天。

2022年01月28日五診：血壓 130 /75mmHg，心率 76次/min，BMI 28.80，WHR0.97。輔助檢查： 生化全套： 谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶 35U/L，γ -谷氨酰基轉移酶 46U/L，甘油三酯 2.39 mmol /L，總膽固醇 4.56 mmol /L，高密度脂蛋白1.20mmol /L，低密度脂蛋白 3.42 mmol /L，尿酸 256 mmol /L。腹部彩超： 輕度脂肪肝。Fibroscan 檢測CAP 值230 dB/m，肝硬度值3.3kPa。患者已無明顯不適。

通過中藥調理，飲食作息規律治療1個多月后，患者的不適癥狀已基本消除，BMI由29.39降至28.80，WHR由1.04降至 0.97，血壓由正常偏高降至正常，復查生化、腹部彩超、Fibroscan 等相關指標均提示明顯好轉，表明該患者治療有效。

4.體會

“脂肪肝"之名未見于中醫古代文獻中，根據其發病特點，當代諸多醫者對脂肪肝病因病機的認識，基本上秉承了歷代醫家對疾病的辨治經驗。一般認為脂肪肝屬于中醫的“積聚”、“痰痞”、“痞滿"、“瘀血"、“脅痛"等范疇。中醫認為，脂肪肝起因多為過食肥甘厚味，過度肥胖，或嗜酒過度，或感受濕熱疫毒，或情志失調，或久病體虛以及食積、氣滯、疫氣等，其病位主要在肝，與脾腎密切相關，病機為本虛標實，本虛以脾。腎為主，標實為肝失疏泄，脾失健運，濕痰瘀阻互結，痹阻肝臟脈絡而成，或由于過食肥甘厚味，傷食礙胃，或久臥久坐，體豐痰盛，或七情內傷致肝失疏泄，脾運化無權，水濕內停，痰濁內生，氣滯血瘀而形成。近年來，隨著人們生活水平的提高，本病發病率呈上升趨勢[1]。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147條曰：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”柴胡桂枝干姜湯組成：柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，牡蠣（熬）三兩，黃芩三兩，甘草（炙）二兩[4]。

導師治療非酒精性脂肪性肝病的臨床經驗豐富，發現非酒精性脂肪性肝病的患者在臨床上多伴“口苦”、“心煩”、“寐差”的“膽熱”癥狀或“便溏”、“手足欠溫”的“脾寒”癥狀，其中“膽熱”多由“肝郁”日久化熱而來，而“脾寒”多由“脾氣虛”失調演變為“脾陽虛”。對非酒精性脂肪性肝病進行病因病機的分析整理后，發現臨床上非酒精性脂肪性肝病的“膽熱脾寒”之證多由“肝郁脾虛”證轉變而成，早期通常表現為沒有任何癥狀，或偶爾感覺脅肋部隱痛，乏力，腹部脹痛或食欲減退、惡心嘔吐等癥狀，治療應選取柴胡桂枝干姜湯來達到疏肝健脾、燥濕利水、活血祛瘀、疏肝理氣、健脾和胃的功效。

該案例患者右肋下脹痛為肝氣郁滯的表現，便溏、手足不溫為脾陽虛的表現，口苦、脈弦、夜寐差為膽熱的表現，苔白膩脈滑為痰濕內盛的表現，當以柴胡疏肝解郁，黃芩清膽熱，桂枝、干姜、炙甘草溫補脾陽，天花粉、牡蠣化痰利濕除痞，用法來源于《金匱要略》中的“牡蠣澤瀉散”，主治“客水不去，新水不生”之濕盛口干癥。

目前，西醫對脂肪肝的發病機制的認識尚未明確，缺乏理想的針對性治療藥物[2]。相比而言，中醫藥治療脂肪肝具有療效穩定、持久、無副作用、價廉等優勢，因此深入進行中醫藥治療脂肪肝的臨床及實驗研究是有其現實意義的[3] 。

參考文獻：

[1] Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease： a systematic review[J]. JAMA，2015， 313（22）： 2263-2273.

[2] iehl AM， Day C. Cause， pathogenesis， and treatment of nonalcoholic steatohepatitis[J]. N Engl J Med， 2017， 377（21）： 2063-2073.

[3] Xu C， Wan X， Xu L， et al. Xanthie oxidase in non-alcoholic fatty liver disease and hyperuricemia：one stone hits two birds[J]. J Hepatol， 2015， 62（6）： 1412-1419.

[4] 任存霞. 柴胡桂枝干姜湯治療病毒性肝炎臨證心得[A]. 中華中醫藥學會仲景學說分會全國第二十次仲景學說學術年會論文集[C]. 中華中醫藥學會仲景學說分會： 2012：