加味二陳湯治療2型糖尿病合并濕熱蘊脾型非酒精性脂肪肝的效果觀察

司圣海，王 勇，王定遠，章天琪

（肥東縣中醫醫院，安徽 肥東 231600）

2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）是一種常見的代謝性疾病，也是糖尿病的最主要類型。近年來，我國T2DM 患者的數量逐年增多。非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指由因各種因素但不包括過量飲酒和其他明確導致肝臟損害的因素引起的肝細胞內脂肪沉積。NAFLD 的病理變化主要是從單純性肝臟脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH），最終可發展為肝硬化或肝癌[1]。NAFLD 患者可出現肥胖、血脂異常、高尿酸血癥等與代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）相關的臨床表現。NAFLD 的發生被認為與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）密切相關[2]。目前臨床上對T2DM 發病機制的研究熱點主要集中在IR 和胰島β 細胞功能受損兩個方面，其中IR 貫穿T2DM 病程的始終。T2DM 的兩個重要特征是肥胖和IR，其中IR 在發生時主要累及的器官是肝臟、脂肪組織及骨骼肌。由此可見，NAFLD 與T2DM 可通過IR 相互關聯，IR 是NAFLD 和T2DM 共同的病理生理基礎[3]。二陳湯是北宋《太平惠民和劑局方》中記載的經典方劑[4]。研究表明，二陳湯在治療內分泌代謝系統疾病和NAFLD 方面有著顯著的療效[5]。基于此，本研究將我院收治的60 例T2DM 合并濕熱蘊脾型NAFLD 患者作為觀察對象，研究用加味二陳湯對此病患者進行治療的效果，并探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院內分泌科2020 年6 月至2021 年6月收治的60 例T2DM 合并濕熱蘊脾型NAFLD 患者（包括門診患者和住院患者）作為研究對象。這些患者的年齡為40 ～65 歲，病程為0.6 ～20 年。隨機將其分為對照組和治療組，每組各有患者30例。在治療組患者中，有男性17 例，女性13 例；其平均年齡為（53.36±7.09）歲，平均病程為（9.02±4.80）年。在對照組患者中，有男性14例，女性16 例；其平均年齡為（55.30±5.9）歲，平均病程為（9.99±4.50）年。兩組患者的性別、年齡、病程相比，差異無統計學意義（χ2=0.601，P=0.4 3 8 ；t=-1.1 4 7，P=0.2 5 6 ；t=-0.8 0 4，P=0.425），可進行對照研究。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 T2DM 的西醫診斷應符合1999 年世界衛生組織（World Health Organization，WHO） 制 訂 的T2DM 的 診 斷 標準[6]，需排除糖尿病急性并發癥，排除應激狀態下引起的血糖升高及嚴重的糖尿病慢性并發癥等。NAFLD 的西醫診斷應符合2010 年中華肝臟病學會制定的《非酒精性脂肪肝診斷標準》[7]中關于NAFLD 的診斷標準，需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝炎等其他可導致脂肪肝的病變，并排除因大量飲酒（每周飲用乙醇中- 大量：男性＞140 g/ 周，女性＞70 g/ 周）而導致的脂肪肝。

1.2.2 中醫診斷標準 參照中國醫藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，并結合本試驗研究及臨床經驗四診合參判斷患者的中醫證型。濕熱蘊脾證的主證是：脘腹脹悶，口渴少飲，食欲不振，大便溏而不爽，舌質紅，舌苔黃膩；次證是：身重困倦，身熱不揚，惡心欲嘔，身目發黃，小便黃赤，大便不爽，脈濡數。若患者存在以上3 項主證（舌象、脈象必備），或存在2 項主證、2 項次證，結合其舌象、脈象情況，即可診斷其中醫證型為濕熱蘊脾證。

1.3 納入及排除標準

研究對象的納入標準是：1）病情符合T2DM的臨床診斷標準。2）病情符合NAFLD 的臨床診斷標準，根據四診合參，辨證為濕熱蘊脾型。3）T2DM 的病程介于0.6 ～20 年之間。4）年齡為40 ～65 歲，行為能力正常。5）無糖尿病視網膜病變、酮癥酸中毒等并發癥。研究對象的排除標準是：1）不符合本研究的診斷標準、納入標準及中醫證型。2）合并有嚴重的心腦血管疾病或腎功能損害。3）有食物、藥物過敏史。4）對治療的依從性差。5）可能存在突發病情變化或其他不可控因素最終導致研究終止。

1.4 方法

對兩組患者均進行西醫降糖、調脂治療，使用的藥物有口服類降糖藥、胰島素、他汀類藥物等。在此基礎上，用加味二陳湯對治療組患者進行治療。加味二陳湯的組方是：半夏9 g、茯苓10 g、陳皮10 g、甘草5 g、黃連6 g、黃芩10 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g。將上述中藥飲片制成顆粒劑，用200 mL 左右的開水沖服，每天服1劑，分早晚2 次服用。兩組患者均持續治療3 個月。

1.5 觀察指標

治療前后，比較兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的水平。治療前后，比較兩組患者血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平。治療前后，比較兩組患者的肝臟CT 分級。肝臟CT 分級標準根據2010 年中華醫學會肝臟病學分會頒布的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]來制定。肝臟密度普遍降低是CT 診斷脂肪肝的重要依據，肝/ 脾的CT 值之比＜1.0。其中，肝/脾的CT 值之比＜1.0但＞0.7 表示存在輕度脂肪肝，肝/ 脾的CT 值之比≤0.7 但＞0.5 表示存在中度脂肪肝，肝/ 脾的CT 值之比≤0.5 表示存在重度脂肪肝。將輕度脂肪肝定義為1 級，將中度脂肪肝定義為2 級，將重度脂肪肝定義為3 級，治療后若脂肪肝消失，則定義為0 級。

1.6 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，同組治療前后比較用配對樣本t檢驗，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，兩組間的肝臟CT 分級比較采用Mann-Whitney U 檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各項血糖指標的比較

治療前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白的水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白的水平均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后各項血糖指標的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各項血糖指標的比較（±s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.01 ；△與對照組治療后比較，P ＜0.01 ；# 與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 時間 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h 血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）治療組（n=30） 治療前 10.25±1.72 15.85±2.39 9.95±0.94治療后 7.38±1.10*△ 10.74±1.45*# 6.87±0.57*#對照組（n=30） 治療前 10.90±1.93 14.98±2.30 9.93±1.03治療后 8.50±1.37* 11.34±1.83* 7.25±0.81*

2.2 兩組患者治療前后各項血脂指標的比較

治療前，兩組患者血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平均低于治療前，血清高密度脂蛋白膽固醇的水平均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平均低于對照組患者，血清高密度脂蛋白膽固醇的水平高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后各項血脂指標的比較（mmol/L，±s）

表2 兩組患者治療前后各項血脂指標的比較（mmol/L，±s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.01 ；△與對照組治療后比較，P ＜0.01。

組別 時間 血清甘油三酯 血清總膽固醇 血清低密度脂蛋白膽固醇 血清高密度脂蛋白膽固醇治療組（n=30） 治療前 4.46±1.44 7.59±0.91 3.64±0.29 1.66±0.14治療后 1.84±0.83*△ 4.91±0.74*△ 2.17±0.53*△ 1.80±0.10*△對照組（n=30） 治療前 4.28±1.28 7.52±0.89 3.60±0.25 1.65±0.14治療后 2.61±1.01* 5.68±0.80* 2.75±0.58* 1.71±0.15*

2.3 兩組患者治療前后肝臟CT 分級的比較

治療前，兩組患者的肝臟CT 分級相比，差異無統計學意義（Z=-0.178，P=0.859）。治療后，治療組患者的肝臟CT 分級優于對照組患者，差異有統計學意義（Z=-1.970，P=0.048）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后肝臟CT 分級的比較（例）

3 討論

祖國醫學中并沒有對T2DM 合并脂肪肝的記載。筆者認為本病的發生機制為濕熱蘊脾、痰瘀互結，痰濕既是本病的病理病機，也是本病的病理產物，其病位主要在肝脾。飲食因素與T2DM、脂肪肝的發生密切相關。飲食不當，過食肥膩厚甘，導致濕熱內生，脾臟喜燥惡濕，濕熱內生可影響脾的運化功能；氣有推動作用，氣為血帥，可推動血液的運行，脾氣虛弱，運化失調，血液運行受阻，日久則脂絡受損，同時濕熱日久，釀液為痰，痰濁中阻，脈絡不通，久病傷及肝臟，導致肝臟疏泄失調。加味二陳湯是以二陳湯為基本方加減化裁而來的燥濕化痰方。其中君藥為半夏、陳皮，可燥濕化痰、健脾利濕，使痰濁濕邪得化；臣藥為黃連、黃芩、茯苓，其中黃連、黃芩可清中焦熱，起到利濕除熱之功效，茯苓可增強君藥健脾利濕之功；佐藥為桃仁、紅花、赤芍，三者皆可活血化瘀、通絡止痛；甘草為使藥，可起到緩和諸藥之功。全方諸藥合用，可共奏燥濕化痰、清熱利濕、活血通絡之效。西醫學認為，T2DM 與脂肪肝可能存在共同的發病機制——IR。研究表明，用二陳湯對糖尿病合并NAFLD 大鼠進行治療的療效顯著，能在一定程度上改善大鼠的血脂、血糖及肝功能指標，并能促進其胰島功能的恢復[9]。現代藥理學研究發現，陳皮可改善肝功能，降低谷丙轉氨酶的水平；半夏可加速脂肪的代謝，調節血脂[10]。黃連中的主要有效成分為小檗堿。李璐等[11]研究發現，小檗堿可通過調節腸肝軸、腸道微生態群、肝臟某些代謝分子而起到減輕肝細胞脂質受累、延緩肝纖維化的作用，進而可有效治療NAFLD。黃芩素可有效降低血糖，改善IR，調節血脂，對肝臟脂肪變性起到延緩作用[12]。有研究通過對高脂血癥治療靶點與桃仁- 紅花活性成分的預測靶點進行對比，共獲得16 個對高脂血癥有明確治療意義的靶點，并通過對這些靶點進行分析，發現某些位點可起到增加胰島素受體的作用，從而可有效改善IR[13]。有研究用加味二陳湯與血府逐瘀湯分別對NAFLD 模型小鼠進行干預，結果顯示，加味二陳湯具有更顯著的優勢，相比于血府逐瘀湯，加味二陳湯對肝臟炎癥程度、肝功能和血脂的改善效果均更好[14]。

綜上所述，用加味二陳湯治療T2DM 合并濕熱蘊脾型NAFLD 的效果顯著，能有效改善患者血糖、血脂的水平，減輕其脂肪肝的程度，具有遠期應用前景。本研究的不足之處在于樣本量較小，且隨訪觀察時間不足，還處在淺表階段，這也為將來的臨床研究指明了方向及注意事項。