大黃?蟲丸抗肝纖維化有效性的研究現狀

文 璐，梁子成，陳泓秀，黃曉蒂，田雪飛，田 莎★

（湖南中醫藥大學 1. 中醫學院 2. 中西醫結合學院，湖南 長沙 410208）

肝纖維化是各種損傷因素引起的以炎癥反應和肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）異常激活為主的損傷與修復的病理過程，同時也是各種慢性肝臟疾病發展成肝硬化的必經階段。目前西醫對肝纖維化患者主要是進行抗纖維化治療及針對此病的致病因素進行治療，尚缺乏對肝纖維化直接靶向干預的逆轉治療措施[1]。大黃?蟲丸作為中醫治療正虛血瘀證的代表性經方，在諸多疾病（尤其是肝病）的治療中均發揮著重要作用。本文基于現有的臨床研究資料，對大黃?蟲丸抗肝纖維化的有效性及研究現狀進行綜述。

1 肝纖維化的認識

1.1 肝纖維化的現代醫學認識

肝纖維化的病因目前尚未完全明確，一般認為病毒或寄生蟲感染、膽汁排泄障礙、藥物性肝損害等是其主要病因[2]。由各種因素導致的肝損傷均可促使肝細胞凋亡，誘導肝纖維化的發生。肝細胞凋亡過程中出現的凋亡小體會激活HSC 和促纖維化因子的分泌，促進肝纖維化的發生。活化的HSC 可產生細胞外基質（extracellular matrix，ECM），造成肝纖維化及肝竇毛細血管化，而肝竇的毛細血管化可引起肝竇微循環障礙，延緩炎癥介質的免疫清除，造成肝內炎癥持續存在[3]。肝內炎癥會驅動慢性肝病進展為肝硬化，最終發展為肝臟衰竭。研究表明，激活的HSC 可影響p38 MAPK 信號通路，促使單核細胞型髓系來源性抑制細胞（M-MDSC）發育及免疫抑制增強子的重新編程，而抑制p38 MAPK 信號通路可消除HSC-M-MDSC 的串擾，有效阻止肝纖維化病程的進展。PI3K/Akt 信號通路不僅對HSC 有激活作用，而且隨著HSC 的活化、增殖及ECM 的合成，PI3K/Akt 信號通路還可起到信號級聯的作用[4]。而MAPK、Hh、PI3K/Akt 等信號通路又可調節肝臟內的炎癥反應[5-7]。研究指出，肝臟匯管區與中央靜脈橋纖維化及纖維間隔和假小葉的出現是肝纖維化的主要病理變化[8]。現代醫學針對肝纖維化的治療是以病因治療聯合抗纖維化治療為基本治療策略，但對于缺乏特異性病因診斷或條件限制者，則不能進行針對病因的治療，需采取抗纖維化治療[9]。

1.2 肝纖維化的中醫認識

中醫學中沒有“肝纖維化”的確切稱謂，根據其臨床特點及病程轉歸可歸屬于中醫學中的“肝積”“積聚”“鼓脹”“痞塊”等范疇。這些病證與正氣本虛、外邪偏盛、七情、飲酒等病因有關。李東垣在《蘭室秘藏》中指出：“脾胃之氣虛弱，不能運化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿。”脾胃為后天之本，脾胃氣虛則病自生；李中梓在《醫宗必讀》中指出積聚形成的原因是“正氣虧虛，而后邪氣踞之”。張景岳說：“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬，皆能致之。”《證治要訣》中說：“多飲人結成酒癖，肚腹積塊，脹急疼痛，或全身腫滿。” 由此可見積聚病因之復雜。肝纖維化的病位在肝膽，與脾、胃、腎有關，其基本病機為因虛致瘀，血脈澀滯，病理性質屬本虛標實。根據肝纖維化的病因病機，可將其分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、痰瘀互結證五個證型[10]。疾病初起，肝郁氣滯，疏泄不利，氣郁化火，濕熱內生，則為肝膽濕熱證；肝郁乘脾，脾失健運，痰濕內生，阻滯中焦，壅滯氣血，氣滯血瘀，則成痰瘀互結證；土壅木郁，肝脾俱傷，兩者互為相因，乃致肝郁脾虛證；肝脾俱虛，虛損及腎，腎火虛衰，陽損及陰，化熱傷陰，則為肝腎陰虧證。中醫治療此病的原則是扶正固本、祛邪攻瘀、攻補兼施 。《黃帝內經·素問·至真要大論》中倡導“結者散之，留者攻之”的治法。張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病……當先實脾”之扶正固本的治療原則。肝為剛臟，主疏泄，故林佩琴在《類證治裁》中指出“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”的治療原則。《雜病源流犀燭》中指出：“諸積之痰食死血，又未嘗不先因氣病也”，認為治療諸積首當行氣。針對痰濕所致諸積當以行氣滌痰為治療原則，針對酒食所致諸積當以消食導滯為治療原則，針對血瘀所致諸積當以行氣攻瘀為治療原則。

2 大黃?蟲丸的組成與作用

2.1 大黃?蟲丸的組成

大黃?蟲丸由張仲景創制，載于《金匱要略》一書中。《金匱要略》中說：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食……緩中補虛，大黃?蟲丸主之”[11]。原方由大黃、水蛭、黃芩、甘草、虻蟲、桃仁、杏仁、蠐螬、白芍、?蟲、干地黃、干漆組成。大黃?蟲丸作為治療正虛血瘀證的代表方，具有活血攻瘀、緩中補虛的功效，適用于治療肝脾腎俱虛并因虛致瘀之證。方中的干地黃與白芍可滋陰養血、滋補肝腎，甘草可補益脾胃、益氣和中，黃芩、杏仁、大黃可解毒清熱、祛濕滌痰，桃仁、?蟲、水蛭、干漆、虻蟲、蠐螬可活血通絡、攻瘀消積，其組方兼顧肝膽脾腎胃，補虛祛邪同行。

2.2 大黃?蟲丸的臨床作用

大黃?蟲丸集本草類藥物和蟲類藥物的雙重功效，本草藥物中地黃、白芍、甘草可緩急止痛、濡養經脈，蟲類藥物?蟲、水蛭、虻蟲及蠐螬可破血祛邪、逐瘀通脈，其合方特點正如《金匱心典》中所云：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”。大黃?蟲丸的臨床應用并不局限于五勞所致的虛勞干血，凡符合其主治、證候機理與辨證要點之病證皆可加減用之。現代醫學已將大黃?蟲丸用于多種疾病的治療中，如消化系統疾病[12]、婦科疾病[13]及腫瘤[14]等，并已證實可有效阻止疾病的進程，提高患者的生活質量。

3 大黃?蟲丸抗肝纖維化的研究進展與臨床應用

3.1 大黃?蟲丸中抗肝纖維化的有效成分

研究表明，大黃?蟲丸中含有的黃芩苷、刺芒柄花苷、異黃酮苷、大黃酸等多種成分是抑制能量代謝的重要藥效學物質，而能量代謝與HSC激活和ECM 分泌直接相關[15-16]。李瑞麟等[17]通過大鼠實驗證實，白芍總苷可通過誘導HSC 凋亡治療大鼠肝纖維化。王玉清[18]在臨床試驗中證實了桃仁提取物具有抗肝纖維化的功效。此外，?蟲、水蛭及虻蟲等蟲類藥物中都含有抗肝纖維化的有效成分[19]。

3.2 大黃?蟲丸抗肝纖維化的機制

3.2.1 大黃?蟲丸可抗炎及抗乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）肝纖維化 大黃?蟲丸可抑制肝組織的炎癥反應，減少肝組織的炎性損傷與肝細胞的炎癥壞死，減輕乙型肝炎肝纖維化的程度。肝病發生的主要病理學基礎是炎癥所導致的肝纖維化，肝臟炎癥出現的本質是肝臟抵抗外界損傷因子所發生的防御性反應，其涉及諸多炎癥介質與細胞信號通路。多種炎癥介質之間相互拮抗，可導致肝組織內的損傷與修復現象反復出現，致使肝組織的炎癥損害持續存在，而炎癥抑制與肝纖維化改善是同步的[20-21]。炎癥可誘導肝細胞損傷，而肝細胞損傷是啟動肝纖維化的主要因素[22-23]。大黃?蟲丸可通過調節白細胞介素-6（IL-6）、干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-10（IL-10）等炎性因子的水平，調控炎癥反應，減少肝細胞的凋亡，抑制肝纖維化的發生，進而可起到保肝、抗肝纖維化的作用[24-25]。

3.2.2 大黃?蟲丸可抑制HSC 及抗肝纖維化 大黃?蟲丸可通過多種途徑抑制HSC，進而起到抗肝纖維化的作用。HSC 為正常或纖維化肝組織ECM 的主要來源，也是肝纖維化病程進展中的關鍵細胞。HSC 活化可產生ECM、金屬基質蛋白酶（MMP）、組織金屬蛋白酶抑制物（TIMP），引起肝組織內膠原纖維的沉積，此外也可促進α- 平滑肌肌動蛋白（α-SMA）的表達，而α-SMA 是肝纖維化進程中的重要蛋白，由此可見HSC 的狀態與肝纖維化的發生關系密切[26-27]。HSC 的活化與MAPK、Hh、PI3K/Akt 等信號通路及轉化生長因子-β（TGF-β）、TNF-α、血小板衍生生長因子（PDGF）等細胞因子具有相關性[28]。大黃?蟲丸可抑制p38MAPK、Hh、PI3K/Akt 信號通路，降低TGF-β1、TNF-α 和信號通路關鍵蛋白shh、Gli1、Ptch1 的表達，減少p38MAPK 的磷酸化，從而可抑制HSC 的激活與增殖[29-31]。研究指出，通過抑制HSC 的增殖，可減少α-SMA 的表達與p38 MAPK、ERK 的磷酸化，下調TNF-α、IL-13、TIMP-1 的表達，改善肝細胞壞死與膠原堆積，從而可達到抗肝纖維化的目的[32-34]。

3.2.3 其他機制 呂小燕等[35]發現，大黃?蟲丸抗肝纖維化的作用與血流及微循環的變化有關，實驗結果顯示大黃?蟲丸能影響模型大鼠的全血切變率、紅細胞壓積及脈絡變化。余濤等[36]通過大鼠實驗發現，大黃?蟲丸能減輕肝纖維化的程度，抑制肝組織中AT1R、mRNA 及ACE mRNA的表達。王金光等[37]在大鼠實驗中發現，大黃?蟲丸加味可通過抑制肝組織中的血小板源性生長因子及其受體而有效拮抗肝纖維化。

3.3 大黃?蟲丸抗肝纖維化的動物驗證實驗

Gong 等[38]以構建生長停滯特異性轉錄因子5（GAS5）慢病毒載體的方法，探究GAS5 在大黃?蟲丸（DHZCP）抗大鼠肝纖維化中的作用，結果顯示，經DHZCP 處理的大鼠其血清中培養的HSC 增殖明顯減少，由此可認為DHZCP 能通過增加GAS5 的表達來抑制p-Erk，并通過其他機制抑制p-p38，從而緩解肝纖維化。成家茂等[39]觀察大黃?蟲藥物血清干預模型大鼠和正常大鼠的庫普弗細胞（KC）和HSC，以MTT 法和3H-TDR 滲入法檢測HSC 增殖的變化，再經RT-PCR 法 擴 增TGF-β1mRNA 檢 測TGF-β1基因，發現大黃?蟲丸可抑制經旁分泌途徑活化大鼠HSC 的增殖及TGF-β1基因的表達，進而可發揮抗肝纖維化的作用。

3.4 大黃?蟲丸臨床應用有效性的驗證

王奕等[40]用大黃?蟲丸對47 例肝硬化患者進行治療，結果顯示，治療后其透明質酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC Ⅲ）、Ⅳ型膠原（C Ⅳ）的水平顯著下降，肝功能得到改善。張學文等[41]用大黃?蟲丸加味對100 例慢性乙型肝炎合并肝纖維化患者進行治療，結果顯示，治療后其肝纖維化指標與肝功能指標明顯改善，肝纖維化的程度得到緩解。蔡豐穗[42]用大黃?蟲丸聯合拉米夫定對肝纖維化患者進行治療，結果顯示，該治療方案不僅能改善患者血清纖維化及肝功能指標的水平，還可有效抑制乙型肝炎病毒；患者在使用該方案治療后HA、C Ⅳ、層粘連蛋白（LN）、乙型肝炎病毒（HBV）-DNA、乙型肝炎病毒e 抗原（HBeAg）的水平和肝功能指標均得到改善。

4 小結

肝纖維化的致病因素與發病機理目前尚未完全明確，一般認為炎癥及HSC 異常激活等因素是肝纖維化發生的重要原因及機制。現代醫學對于病因明確的肝纖維化患者可有效阻止其病情的惡化，但對于病因不明的患者，無法直接靶向逆轉肝纖維化。大黃?蟲丸作為治療因虛致瘀證的中醫經典名方，可通過抗炎與抑制HSC 等途徑減緩甚至逆轉肝纖維化的進程。經方大黃?蟲丸在肝纖維化等病證治療中的應用歷史悠久且療效顯著，對于肝纖維化的臨床治療應鼓勵中醫西醫相互協作，以更好地治療本病。