患者進行血液透析過程中血壓變化與神經功能的關系

朱云柯，孫冬尼，鄧 娜

（深圳市龍崗中心醫院腎內科，廣東 深圳 518000）

進行維持性血液透析可清除代謝廢物，調節酸堿和電解質平衡。對腎衰竭患者進行維持性血液透析可顯著延長其生存期[1]。但有研究發現，接受維持性血液透析的患者易發生透析相關性低血壓（發生率約為20% ～50%）。而低血壓易誘發心律失常，嚴重時可導致患者死亡[2]。有研究顯示，透析過程中出現低血壓會導致心臟自主神經功能受損[3]。心率變異性指標作為評價心臟自主神經功能的客觀心電學指標，可有效反映患者心臟自主神經的活性及平衡性[4-5]。本文對在我院進行血液透析的75 例患者進行研究，旨在探討進行血液透析過程中患者血壓的變化情況與其神經功能的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年11 月于我院進行血液透析的75 例患者，對其臨床資料進行回顧性分析。其納入標準是：1）病情符合《腎臟病學》中關于慢性腎功能衰竭尿毒癥的診斷標準[6]；2）接受血液透析的時間超過3 個月；3）病情較穩定；4）透析通路為人造血管或自體內瘺。其排除標準是：1）合并有惡性腫瘤；2）存在凝血功能異常或心功能異常；3）透析過程中出現不適需要中斷透析或需要口服藥物進行治療；4）臨床資料不全。在患者接受血液透析期間，監測其血壓，并根據其血壓的變化情況將其分為對照組（35 例，透析時平均動脈壓下降＜30 mmHg）和低血壓組（40 例，透析時平均動脈壓下降≥30 mmHg）。低血壓組患者的年齡為28 ～72 歲，平均年齡(53.28±6.22)歲；其中有男22 例，女18 例；其透析的時間為6 個月～35 個月，平均透析時間(25.74±6.26)個月。對照組患者的年齡為28 ～72 歲，平均年齡(53.62±6.34) 歲；其中有男20 例，女15 例；其透析的時間為6 個月～35 個月，平均透析時間(25.82±6.19) 個月。兩組研究對象的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 透析方法

為兩組患者均應用4008B 費森尤斯血液透析機（德國產）和標準碳酸氫鹽透析液進行血液透析，透析參數設置如下：血流量為180 ～250 mL/min，膜面積為1.1 ～1.4 m2，透析液流量為500 mL/min，透析液溫度為36 ～37℃，超濾量為0 ～4.5 kg。每周透析3 次，3.5 ～4.0 h/ 次。

1.3 觀察指標

1）比較透析前后兩組患者血清神經膠質限位酸性蛋白（GFAP）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）的水平。分別于透析前后應用酶聯免疫法測定患者血清GFAP、NSE 的水平（嚴格按試劑盒說明書進行檢測操作）。2）比較兩組患者透析前后神經功能缺損的程度和意識狀態。采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評價患者神經功能缺損的程度，評分越高表示神經功能缺損越嚴重。采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評價患者的意識狀態，評分越高表示意識狀態越好。3）比較兩組患者的心率變異性（HRV）指標。應用24 h 動態心電圖記錄儀記錄患者心率的變化情況。采用HRV 分析軟件分析患者HRV 的頻域指標和時域指標。頻域指標包括：標化高頻功率（nHF）、標化低頻功率（nLF）和低頻功率與高頻功率之比（LF/HF）。時域指標包括：24 h 平均正常R-R 間期標準差（SDNN）、24 h 每5 min 正常R-R 間期標準差的平均數（SDANN）、正常相鄰R-R 間期差值均方的平方根（rMSSD）、相鄰R-R 間期超過59 ms 心搏數占總心搏數的百分比（PNN50）。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件處理研究數據。計量資料、計數資料分別采用t檢驗、χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較透析前后兩組患者血清GFAP 和NSE 的水平

透析前，兩組患者血清GFAP、NSE 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。透析后，兩組患者血清GFAP、NSE 的水平均較透析前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；低血壓組患者血清GFAP、NSE 的水平均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 比較透析前后兩組患者血清GFAP 和NSE 的水平（ng/mL，±s）

表1 比較透析前后兩組患者血清GFAP 和NSE 的水平（ng/mL，±s）

組別 GFAP NSE透析前 透析后 透析前 透析后低血壓組(n=40) 9.54±1.30 6.94±1.05 22.84±5.10 16.10±2.81對照組(n=35) 9.62±1.36 5.74±0.93 22.76±5.23 13.34±1.83 t 值 0.26 5.25 0.07 5.10 P 值 0.80 0.00 0.95 0.00

2.2 比較透析前后兩組患者NIHSS 評分和GCS評分

透析前，兩組患者的NIHSS 評分和GCS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。透析后，兩組患者的NIHSS 評分均較透析前降低，其GCS 評分均較透析前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；低血壓組患者的NIHSS 評分高于對照組患者，其GCS 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 比較透析前后兩組患者NIHSS 評分和GCS 評分（分，±s）

表2 比較透析前后兩組患者NIHSS 評分和GCS 評分（分，±s）

組別 NIHSS 評分 GCS 評分透析前 透析后 透析前 透析后低血壓組(n=40) 32.10±6.43 17.04±2.28 7.43±1.59 10.35±1.76對照組(n=35) 32.29±6.45 11.23±1.52 7.50±1.62 12.81±1.94 t 值 0.13 13.12 0.19 5.72 P 值 0.90 0.00 0.85 0.00

2.3 比較兩組患者HRV 的頻域指標和時域指標

低血壓組患者的LF/HF 高于對照組患者，其nHF、nLF 均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。低血壓組患者的SDNN、rMSSD 均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的SDANN、PNN50 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 比較兩組患者HRV 的頻域指標和時域指標（±s）

表3 比較兩組患者HRV 的頻域指標和時域指標（±s）

組別 頻域指標 時域指標nHF（nu） nLF（nu） LF/HF SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） PNN50（%）低血壓組(n=40) 25.08±6.72 33.15±5.20 3.52±0.55 81.19±13.22 67.73±11.14 30.67±5.59 5.92±3.47對照組(n=35) 32.27±5.14 41.62±6.67 1.92±0.47 98.43±16.75 72.91±12.89 34.86±5.42 6.61±3.68 t 值 6.28 6.07 13.58 4.90 1.85 3.29 0.83 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07 0.00 0.41

3 討論

進行血液透析是臨床上治療腎功能衰竭的主要方法[6-7]。低血壓是血液透析患者常見的并發癥。近年來，血液透析技術不斷得以完善，但透析過程中低血壓的發生率仍較高。發生低血壓不僅會影響透析效果，還會損害患者的神經功能，影響其預后[8-9]。有研究顯示，患者在透析過程中發生低血壓可影響其心臟功能，使其出現心臟自主神經功能異常[10]。GFAP 是星形膠質細胞活化的標志物，可參與細胞骨架構成并具有維持其張力強度的作用[11]。NSE 可參與糖酵解過程，其廣泛存在于神經元中，具有調節神經元細胞代謝功能的作用。有研究指出，神經功能損傷患者會出現血液中GFAP、NSE 水平異常升高的情況[12]。本次研究的結果顯示，透析后，低血壓組患者血清GFAP、NSE 的水平均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明，在透析過程中發生低血壓的患者會出現神經功能損傷。透析后，低血壓組患者的NIHSS 評分高于對照組患者，其GCS 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明，在透析過程中發生低血壓的患者其神經功能缺損的程度比未發生低血壓的患者嚴重，其意識狀態比未發生低血壓的患者差。HRV 指標可反映自主神經對竇房結自律性的調節功能和正常心搏間期變化的情況[13]。HRV 指標包括頻域指標和時域指標，頻域指標可反映交感神經活動情況和迷走神經活動情況。時域指標可反映交感和副交感神經的總體張力。本研究的結果顯示，低血壓組患者的LF/HF 高于對照組患者，其nHF、nLF 均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。低血壓組患者的SDNN、rMSSD 均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的SDANN、PNN50 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明，在透析過程中發生低血壓的患者會出現自主神經功能異常的情況。

綜上所述，進行血液透析過程中出現低血壓的患者會出現神經功能損傷和自主神經功能異常的情況。臨床醫生應對上述情況予以關注。