自然月經周期卵泡、子宮內膜的發育特點及對自然周期供精人工授精結局造成影響的因素

余琨玲

（貴州省婦幼保健院，貴州 貴陽 550000）

育齡女性的卵巢在自然周期內會規律性排卵，其子宮內膜在雌孕激素（由卵巢分泌）的作用下，會出現同步性增長、轉化，以利于胚胎的著床。對育齡女性子宮內膜發育的特點、自然周期卵泡發育的特點及對此造成影響的因素進行清晰、全面的了解，可為不孕癥的診治提供依據。報道指出，排卵障礙是造成女性不孕的主要原因。在不孕女性中，排卵障礙所致不孕的女性約占25%[1]。當前，較難對正常育齡女性開展規?；恼{查與超聲監測，故需要找尋一種更為準確、安全且實用的監測手段，以明確女性子宮內膜和卵泡發育的特點。供精人工授精（AID）是一種較為新型的助孕手段，但其對育齡女性自然月經周期卵泡所產生的影響，以及此類女性子宮內膜發育特點的研究較少。故本文選取由于男方因素而需要實施AID 的女性作為研究對象，探討其自然月經周期卵泡、子宮內膜的發育特點，分析對自然周期AID 結局造成影響的因素，為促進自然周期AID 后宮內妊娠率的提升及控制性促排卵（COH）治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月至2020 年12 月期間在我院進行自然周期（共410 個周期）AID 的157 例女性作為研究對象。其納入標準是：具有進行自然周期AID 的指征（即符合原衛生部發布的《人類輔助生殖技術規范》的要求）[2]；排卵功能正常，且經腹腔鏡手術或子宮輸卵管造影檢查證實排卵側輸卵管處于通暢狀態；知曉本研究內容并簽署了知情同意書。依據自然周期AID 后是否宮內妊娠將這些女性分為宮內妊娠組（n=76）與宮內未妊娠組（n=81）。宮內妊娠組女性的最小年齡為20 歲，最大年齡為39 歲，平均年齡為（26.71±0.12） 歲；其 體 質 指 數（BMI） 為15.41 ～33.78， 平 均BMI 為（21.58±32.41）。宮內未妊娠組女性的最小年齡為20 歲， 最大 年 齡 為38 歲， 平 均 年 齡 為（26.68±0.15）歲； 其BMI 為15.37 ～33.75， 平 均BMI 為（21.54±32.37）。兩組女性的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 超聲監測 依據女性的月經周期，于排卵日前3 ～5 d 對其進行超聲監測，用陰道超聲診斷儀（將探頭頻率設為5.0 MHz）對其卵泡發育情況進行連續監測，同時監測其子宮內膜發育的情況。

1.2.2 受精時機 1）排卵前AID。若女性子宮內膜的厚度≥7 mm、優勢卵泡的直徑≥18 mm 且血清雌二醇（E2）＞200 pg/mL，則提示其卵泡成熟。在此期間當其尿或血中的促黃體生成素（LH）出峰后，可于24 h 內對其實施第一次AID 。次日若經B 超檢查證實其排卵，則再對其進行一次AID。當女性子宮內膜的厚度≥7 mm、優勢卵泡的直徑≥18 mm 且尿LH 呈陰性時，為其肌內注射5000 ～10000 U 的人絨毛膜促性腺激素（HCG）。完成注射24 h 后，再次對其實施AID。48 h 后，對其進行超聲復查，明確其有無排卵。2）排卵后AID。對于經超聲復查提示明確排卵者，在排卵當天即可對其實施AID。

1.2.3 人工授精方法 取適量凍儲的精液，將其置于電熱恒溫水浴箱（37℃）中復蘇10 min。1）宮頸管內人工授精（ICI）：解凍精子后，前向運動精子數需≥20×106。2）宮腔內人工授精（IUI）：解凍精子后，對精子進行離心優化處理，前向運動精子數需≥10×106。依據女性的宮頸黏液評分選擇對其實施ICI 或IUI。若其宮頸黏液評分≥10 分，則對其實施ICI；若其宮頸黏液評分＜10分或為第3 個周期及以上，則對其實施IUI。

1.2.4 黃體支持 當明確女性排卵后，讓其口服10 mg 的地屈孕酮片，每天服2 次，連服13 d。在第14 d 時，對其血β-HCG 的水平進行檢測，若檢測結果呈陽性，則在21 d 后（排卵后35 d）對其實施陰道超聲檢查。若檢查結果顯示宮內有孕囊，則可明確其存在宮內妊娠，反之則無宮內妊娠。

1.3 觀察指標

觀察157 例女性卵泡及子宮內膜的發育特點，即觀察其中排卵時間、BMI 及年齡不同女性的排卵時間、優勢卵泡直徑及子宮內膜厚度。進行自然周期AID 后，比較兩組女性的宮內妊娠率、排卵日子宮內膜厚度、排卵前最大優勢卵泡直徑（簡稱“優勢卵泡直徑”）、排卵時間、BMI 及年齡。女性子宮內膜的厚度為0.8 ～1 cm 時，其妊娠的成功率較高，若超出或小于此值，則妊娠率較低。女性優勢卵泡的直徑為18 ～22 mm 時，對其實施自然周期AID 的成功率較高。對女性卵泡與子宮內膜的發育參數進行線性回歸分析，觀察分析結果。對自然周期AID 后影響女性宮內妊娠率的相關因素進行多因素Logistic 回歸，觀察分析結果。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析；采用相關性分析法、多因素Logistic 回歸分析法等對相關數據進行分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 女性卵泡及子宮內膜的發育特點

女性的排卵時間與年齡呈負相關（P＜0.05），與BMI 呈正相關（P＜0.05）。女性優勢卵泡直徑與排卵時間呈正相關（P＜0.05）。詳見表1。

表1 女性卵泡及子宮內膜的發育特點（±s）

表1 女性卵泡及子宮內膜的發育特點（±s）

注：F 值是方差分析的統計量值，P 值是衡量組間差異大小的指標

因素 周期數 平均年齡（歲） 排卵時間（d） 優勢卵泡直徑（mm） 子宮內膜厚度（mm）年齡≤25 歲 253 23.06±1.05 15.85±2.42 16.05±1.20 9.57±0.93 26 ～30 歲 136 26.84±1.37 15.28±2.11 18.91±1.49 9.27±0.93 31 ～35 歲 15 31.37±1.26 14.72±2.14 19.42±1.49 9.17±0.80 36 ～40 歲 6 35.58±0.88 14.48±2.37 21.35±1.24 9.03±1.24 F 值 5.53 7.07 4.104 0.61 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 BMI＜18.5 120 26.68±2.97 15.24±3.55 16.14±0.49 9.84±0.79 18.5 ～23.9 202 27.05±3.22 15.24±3.24 18.15±0.50 9.36±0.92 24 ～27.9 55 27.70±3.74 15.42±3.10 19.90±0.32 9.49±0.94≥28 33 26.78±3.37 16.06±2.85 21.94±0.48 9.72±1.14 F 值 10.17 0.44 3.92 9.41 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05排卵時間≤12 d 95 27.68±3.62 10.74±0.57 17.25±0.65 9.55±1.78 13 ～21 d 283 27.09±3.28 15.07±2.24 19.45±0.87 9.36±1.93≥22 d 32 26.62±3.28 23.12±2.84 20.92±1.27 9.85±1.85 F 值 5.07 15.14 4.22 5.34 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 卵泡與子宮內膜發育參數的線性回歸分析

借助多元線性回歸分析構建各參數間的線性方程，從中得知，女性年齡每增長1 歲，其排卵日子宮內膜厚度減少0.037 mm（P=0.002）；BMI 每 增 加1， 其 子 宮 內 膜 增 厚0.050 mm（P=2.41E-4）；排卵每延遲1 d，其子宮內膜增厚0.098 mm（P=2.02E-16）；優勢卵泡直徑每增加1 mm，其子宮內膜增厚0.074 mm。見圖1。可見，女性排卵日子宮內膜厚度與年齡呈負相關（P＜0.05），與BMI、排卵時間、最大優勢卵泡直徑呈正相關（P＜0.05）。

圖1 影響卵泡和子宮內膜厚度各參數間的線性相關圖

2.3 自然周期AID 后兩組女性各項參數的比較

自然周期AID 后，與宮內未妊娠組女性相比，宮內妊娠組女性的年齡更?。≒＜0.05），排卵日子宮內膜更厚（P＜0.05）。兩組女性的BMI、優勢卵泡直徑、排卵時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 自然周期AID 后兩組女性各項參數的比較（±s）

表2 自然周期AID 后兩組女性各項參數的比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI 優勢卵泡直徑（mm） 排卵時間（d） 排卵日子宮內膜厚度（mm）宮內妊娠組（n=76） 25.79±2.10 21.69±2.75 20.97±0.44 15.17±3.19 9.58±1.92宮內未妊娠組（n=81） 27.20±2.33 21.61±0.84 20.87±0.46 15.35±3.27 8.27±1.94 t 值 3.97 0.25 1.39 0.34 4.24 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 自然周期AID 后影響女性宮內妊娠率的多因素回歸分析

經多因素Logistic 回歸分析得知，排卵日子宮內膜厚度、年齡對自然周期AID 后女性的宮內妊娠率有顯著影響。詳見表3。

表3 自然周期AID 后影響女性宮內妊娠率的多因素回歸分析

3 討論

卵泡與子宮內膜的發育情況是一類能夠進行超聲監測的、對女性受孕造成影響的基礎因素。從本研究可知，女性的排卵時間與年齡呈負相關，與BMI 呈正相關。女性隨著年齡的不斷增長，其體內抗繆氏勒管激素（AMH）的水平會明顯下降，從而可促進其竇卵泡的募集與發育，導致其卵泡期縮短，降低其卵巢功能，增加黃體期募集優勢卵泡的概率，因此可導致其排卵日不斷提前。另外需指出的是，女性卵泡期促卵泡生成激素（FSH）的濃度會隨著體質量的增加而降低。因此，BMI越高者FSH 的水平越低，其卵泡發育的速度受此影響會持續減慢，最終造成排卵延遲。研究指出，隨著女性年齡的增長，其卵母細胞質量、卵泡內環境、胚胎質量及受精率均會隨之下降，且后續受精卵著床及宮內繼續發育的能力也會隨之下降，年齡是AID 后宮內妊娠率的獨立影響因子[3]。文獻報道，對于行自然周期AID 的女性來說，隨著其治療周期數的不斷增加，其IUI 周期的妊娠率會呈現下降的趨勢，尤其是第5、第6 周期，其妊娠率會下降到2.7%，而在第6 周時，已無成功受孕者[4]。子宮內膜充分增生且轉化為分泌期，是胚胎著床的關鍵條件。在難以獲取子宮內膜病理信息的情況下，子宮內膜的厚度能反映其增生程度。本文中女性排卵日子宮內膜的厚度與年齡呈負相關。隨著女性年齡的不斷增長，其子宮內膜間質細胞中的雌激素受體會逐漸減少，且其子宮內膜及內膜下血管化的水平會明顯下降，受此影響可導致其子宮內膜的血流量大幅度減少，導致其子宮內膜明顯變薄。需指出的是，女性子宮內膜的厚度與BMI 呈正相關。這與相關報道[5-6]的結論相一致。女性子宮內膜過度增生、增厚均與高雌激素有關。由于脂肪細胞能將雄激素轉化為雌激素，因此肥胖被認為是引起子宮內膜增生的重要危險因素。為了提升女性的妊娠率，預防其子宮內膜過度增殖，需將其BMI 控制在正常范圍內。由本研究可知，子宮內膜厚度與最大優勢卵泡直徑、排卵時間呈正相關。提示隨著女性優勢卵泡的增大及雌激素水平的提高，其子宮內膜會逐漸增厚，子宮內膜的厚度受雌激素作用時間（卵泡期長短）的正面影響。本研究中經多因素Logistic回歸分析發現，女性排卵日子宮內膜厚度、年齡均為影響其自然周期AID 后宮內妊娠率的顯著預測因子。為提高自然周期AID 的助孕效果，需將女性的BMI 控制在正常范圍內，并趁年輕盡早助孕，同時應努力找尋靶向方法來對子宮內膜進行優化。

綜上所述，女性自然月經周期排卵時間與年齡呈負相關，與BMI 呈正相關，而優勢卵泡直徑與排卵時間呈正相關。BMI、年齡會對卵泡、子宮內膜的發育造成影響，自然周期AID 后女性子宮內妊娠的顯著預測因子有年齡和排卵日子宮內膜厚度。