糖尿病視網膜病變患者行白內障超聲乳化術的效果及術后并發黃斑水腫的危險因素

黎昌江，洪 娟，王兆堰，王偉敏，黃夢運，李秋慧，李小芳，陳芳安

（瓊海市人民醫院眼科，海南 瓊海 571400）

糖 尿 病 視 網 膜 病 變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者常見的一種微血管并發癥[1]。DR 患者的臨床表現主要為視網膜毛細血管瘤、視網膜脫離和黃斑水腫等，其中黃斑水腫是影響其視力的主要原因之一[2]。此外，DR 患者在接受白內障超聲乳化術后其黃斑水腫的發生率也高于正常人[3]。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）能檢測患者視網膜的厚度，發現其視網膜的病理改變，是一種較為精準的檢測手段[4-5]。本文主要是探討對DR 患者進行白內障超聲乳化術的效果，并于手術前后采用OCT 檢測其黃斑區視網膜的厚度，了解其有無黃斑水腫，分析術后導致其并發黃斑水腫的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月至2021 年1 月期間收治的120 例DR 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合糖尿病的診斷標準[6]，且經熒光素眼 底 血 管 造 影（fundus fluorescein angiography，FFA）檢查和OCT 被診斷患有DR ；對治療的依從性較好；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：患有先天性或外傷性白內障；有視網膜脫離或青光眼病史；有眼科手術史；OCT圖像的入選信號強度低于7 分；對白內障超聲乳化術不耐受或存在禁忌證。根據DR 嚴重程度的不同將其分為輕中度組（n=84）和重度組（n=36），另選取同期我院收治的60 例無DR 的糖尿病合并白內障患者作為對照組。在輕中度組患者中，有男46 例，女38 例；其平均年齡為（60.57±10.38）歲，糖尿病的平均病程為（7.80±2.96）年。在重度組患者中，有男19 例，女17 例；其平均年齡為（60.49±10.21）歲，糖尿病的平均病程為（8.12±2.66）年。在對照組患者中，有男31 例，女29 例；其平均年齡為（61.08±11.16）歲，糖尿病的平均病程為（7.36±3.35）年。三組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對照研究。本研究已通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對三組患者均進行白內障超聲乳化術，手術均由同一組經驗豐富的醫護人員實施。手術方法是：對患者進行局部麻醉，在其患眼角膜做一個3.2 mm的透明切口，進行連續環形撕囊操作，將囊袋直徑控制在4 ～6 mm 之間。完成水分離后對晶狀體進行超聲乳化處理，將晶狀體核吸出。持續進行灌注，直至將晶狀體皮質吸出為止。在囊袋內植入折疊的由丙烯酸酯材料制成的人工晶狀體，縫合切口。術后所有患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊，由美國愛爾康眼藥廠比利時分廠生產）和0.5% 的左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥，由參天制藥株式會社公司生產）滴眼。術后第1 周每天滴眼4 次，第2 周每天滴眼1 次，共用藥2 周。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后1 個月、術后3 個月對三組患者進行OCT，評估其矯正視力、黃斑容積 和 黃 斑 中 心 厚 度（central subfield macular thickness，CSMT），并統計其黃斑水腫的發生率。檢查所用的儀器為CarlZeiss 公司生產的頻域OCT儀（CirrusOCT，6.0），對患者實施黃斑區5 線高清掃描。黃斑水腫的診斷標準是[7]：黃斑中心或距中心凹500 μm 內的視網膜增厚、變平或有硬性滲出，厚度與術前相比＞3 個標準差。檢測并比較三組患者手術前后糖化血紅蛋白的水平。

1.4 統計學方法

用IBM SPSS Statistics 24.0 軟 件 處 理 本 研究中的數據，偏態分布的計量資料用〔 M（P25，P75）〕表 示，用Mann-Whitney U 檢驗；正態分布的計量資料用均數± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用（one way-ANOVA）單因素方差分析；計數資料用% 表示，用χ2 檢驗；采用單因素分析法和多因素Logistic 回歸分析法對白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的危險因素進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后三組患者黃斑水腫發生率的比較

術后3 個月，對照組患者中有4 例患者發生黃斑水腫，其黃斑水腫的發生率為6.67%（4/60）；輕中度組患者中有14 例患者發生黃斑水腫，其黃斑水腫的發生率為16.67%（14/84）；重度組患者中有27 例患者發生黃斑水腫，其黃斑水腫的發生率為75.00%（27/36）。術后3 個月，重度組患者黃斑水腫的發生率高于輕中度組患者和對照組患者，差異有統計學意義（χ2=61.867，P＜0.05）。

2.2 手術前后三組患者矯正視力的比較

術前，三組患者的矯正視力相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月及3 個月，三組患者的矯正視力均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 個月及3 個月，對照組患者的矯正視力高于輕中度組患者和重度組患者，輕中度組患者的矯正視力高于重度組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 手術前后三組患者矯正視力的比較（±s）

表1 手術前后三組患者矯正視力的比較（±s）

注：a 與輕中度組相比，P ＜0.05 ；b 與對照組相比，P ＜0.05 ；c 與本組術前相比，P ＜0.05。

組別 矯正視力術前 術后1 個月 術后3 個月對照組（n=60） 0.30±0.09 0.87±0.15ac 0.90±0.13ac輕中度組（n=84） 0.26±0.07 0.48±0.12bc 0.50±0.10bc重度組（n=36） 0.23±0.06 0.42±0.10abc 0.45±0.11abc F 值 0.156 3.101 4.249 P 值 0.856 0.047 0.016

2.3 手術前后三組患者CSMT 的比較

術前，三組患者的CSMT 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月及3 個月，輕中度組患者和重度組患者的CSMT 均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；重度組患者的CSMT 高于輕中度組患者和對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；輕中度組患者的CSMT高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前、術后1 個月及3 個月，對照組患者的CSMT相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 手術前后三組患者CSMT 的比較（μm，±s）

表2 手術前后三組患者CSMT 的比較（μm，±s）

注：a 與輕中度組相比，P ＜0.05 ；b 與對照組相比，P ＜0.05 ；c 與本組術前相比，P ＜0.05。

組別 CSMT術前 術后1 個月 術后3 個月對照組（n=60） 243.83±23.12 246.70±20.11a 247.65±21.08a輕中度組（n=84） 249.75±25.91 307.35±24.02bc 307.22±25.15bc重度組（n=36） 255.80±28.36 356.43±29.10abc 357.01±30.13abc F 值 0.039 3.908 3.533 P 值 0.962 0.022 0.031

2.4 手術前后三組患者黃斑容積的比較

術前，三組患者的黃斑容積相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月及3 個月，輕中度組患者和重度組患者的黃斑容積均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；重度組患者的黃斑容積高于輕中度組患者和對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；輕中度組患者的黃斑容積高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前、術后1 個月及3 個月，對照組患者的黃斑容積相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 手術前后三組患者黃斑容積的比較（mm3，±s）

表3 手術前后三組患者黃斑容積的比較（mm3，±s）

注：a 與輕中度組相比，P ＜0.05 ；b 與對照組相比，P ＜0.05 ；c 與本組術前相比，P ＜0.05。

組別 黃斑容積術前 術后1 個月 術后3 個月對照組（n=60） 9.73±0.44 9.78±0.48a 9.77±0.46a輕中度組（n=84） 9.79±0.46 10.01±0.50bc 9.97±0.48bc重度組（n=36） 9.87±0.52 11.91±0.54abc 11.86±0.53abc F 值 0.016 3.526 3.709 P 值 0.984 0.032 0.026

2.5 白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的單因素分析

不同糖尿病病程、 糖化血紅蛋白水平、CSMT、黃斑容積及DR 嚴重程度的患者行白內障超聲乳化術后黃斑水腫的發生率相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同年齡、性別的患者行白內障超聲乳化術后黃斑水腫的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的單因素分析[ 例（%）]

2.6 白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的多因素分析

以白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫為自變量，以糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、CSMT、黃斑容積和DR 嚴重程度為因變量。因變量的賦值情況：糖尿病病程（＜41 歲=0，≥41 歲=1），糖化血紅蛋白水平（水平低=0，水平高=1），CSMT（＜300 μm=0，≥300 μm=1），黃斑容積（＜10 mm3=0， ≥10 mm3=1），DR 嚴 重 程度（無=0，輕中度=1，重度=2）。將各變量納入多因素Logistic 回歸模型中進行多因素回顧分析，結果顯示，CSMT（OR=1.527）、黃斑容積（OR=1.458）是導致患者行白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表5。

表5 白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的多因素分析

3 討論

糖尿病作為臨床上的常見病，易出現各種并發癥，DR 即是其中的一種。白內障超聲乳化術是臨床上治療DR 的主要方法，但部分患者術后易并發黃斑水腫。術后黃斑水腫是影響DR 患者視力恢復的重要原因[8-9]。研究表明，DR 患者行白內障超聲乳化術后，其黃斑水腫的發生率為6% ～20%，發病高峰時間為術后6 ～10 周[10]。OCT 能客觀、持續、定量測量黃斑厚度，應用范圍較廣。與傳統的FFA 檢查相比，OCT 更加便捷、敏感，檢測數值更加精準[11-12]。對DR 患者進行白內障超聲乳化術后，對其實施OCT 能有效了解其黃斑容積、CSMT 及有無黃斑水腫。本研究的結果顯示，術后3 個月重度組患者黃斑水腫的發生率高于其他兩組患者。提示DR 越嚴重的患者術后黃斑水腫的發生風險越高。較早前的一項研究發現，合并DR 的糖尿病患者術后黃斑水腫的發生率顯著高于未合并DR 的患者[13]。這與本研究結果基本一致。原因可能是DR 會破壞視網膜血管屏障，加重患眼的炎癥反應，導致黃斑水腫的發生。徐一帆[14]研究發現，DR 患者行白內障超聲乳化術后其CSMT 會顯著增加。本研究的結果顯示，術后1 個月及3 個月，三組患者的矯正視力均高于術前，而重度組患者的黃斑容積和CSMT 均高于其他兩組患者。提示進行白內障超聲乳化術可有效改善DR 患者的視力，但與無DR或輕中度DR 患者相比，重度DR 患者術后更易出現黃斑增厚、黃斑容積增大的情況。本研究中對術后患者并發黃斑水腫的相關因素進行單因素分析的結果顯示，不同糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、CSMT、黃斑容積及DR 嚴重程度的患者行白內障超聲乳化術后黃斑水腫的發生率相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示糖尿病的病程、糖化血紅蛋白的水平、CSMT、黃斑容積和DR 的嚴重程度可能是患者行白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的影響因素。既往的研究表明，糖尿病的病程與黃斑水腫具有較強的相關性，是誘發黃斑水腫的危險因素[15-17]。李瑋等[18]亦認為糖尿病病程、糖化血紅蛋白及蛋白尿是誘發黃斑水腫的獨立危險因素。究其原因可能是，糖化血紅蛋白水平升高可破壞血視網膜屏障，進而引起黃斑水腫。本研究中進行多因素Logistic 回歸分析的結果顯示，CSMT（OR=1.527）、黃斑容積（OR=1.458）是導致患者行白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的獨立危險因素（P＜0.05）。提示CSMT ＞300 μm、黃斑容積＞10 mm3的DR 患者在接受白內障超聲乳化術后并發黃斑水腫的風險較高。對于存在上述危險因素的患者，臨床上應予以重視，及時為其采取有效的干預措施，以降低其術后黃斑水腫的發生率。

綜上所述，進行白內障超聲乳化術可有效改善DR 患者的視力，但術后可導致其CSMT 和黃斑容積增高，這可能是導致其術后并發黃斑水腫的獨立危險因素。本研究也存在一定的不足之處，包括未對DR 患者進行精準分型、患者血糖和糖化血紅蛋白的控制情況不清楚，這有待于通過后期大樣本量的研究繼續深入探討。