失眠與中醫(yī)體質相關性的Meta分析

貢 赟，董宏利，王 蒙，朱佳怡

（1. 南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023 ；2. 南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215002）

失眠是一種以長時間的入睡困難、易醒、早醒，或對睡眠時間或質量感到不滿意，以致影響日間功能為主要特征的疾病[1]。目前，西醫(yī)治療失眠癥沒有好的方法，長期服用安眠藥易產生耐藥性、成癮性和戒斷性反應[2]。大量的臨床實踐證實，中醫(yī)藥治療失眠效果顯著且副作用少。可以說，失眠是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種[3]。中醫(yī)體質學說認為，體質是在先天稟賦和后天外因的共同作用下，個體獲得的特質。體質具有差異性，而這種差異性與人的健康狀況及某些疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關[4]。中醫(yī)體質學將人的體質分為9種基本類型，即平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質。本研究擬通過對與失眠、中醫(yī)體質有關的文獻進行Meta 分析，為失眠的防治提供中醫(yī)體質方面的相關依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計 算 機 檢 索CNKI、 萬 方、VIP、CBM、PubMed、Em-base、Cochrane Library 等 國 內 外的數據庫，檢索時間為建庫至2020 年12 月。中文檢索詞包括“失眠”“不寐”“體質”，英文檢索詞包括“insomnia”“agrypnia”“ahypnosis”“constit ution”“Chinese medicine”。此外，追溯納入研究的參考文獻，手工檢索以補充獲取相關文獻，用EndNoteX9.3 軟件對相關文獻進行歸納。

1.2 文獻的納入標準

文獻的納入標準是：1）文獻內的中醫(yī)體質診斷標準采用中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)體質分類判定標準》[5]。2）文獻的研究主題為失眠與中醫(yī)體質有關的隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究。3）文獻中的研究對象根據《中國精神疾病分類方案與診斷標準》（CCMD-3）、世界衛(wèi)生組織《ICD-10 精神與行為障礙分類》、《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）、《睡眠障礙國際分類》（ICSD-3）或其他國內外公認的診斷標準已被明確診斷患有失眠。4）文獻中可通過原始數據獲得失眠患者人群的中醫(yī)體質比例。

1.3 文獻的排除標準

文獻的排除標準是：1）研究中缺乏對照組。2）納入的研究對象合并有其他器質性疾病。3）結果數據不完整或重復。4）研究局限于某一種或幾種體質人群。5）綜述類、評述類文獻或個案報道。6）全文不可獲取。

1.4 文獻的篩選與資料提取

2 名研究者各自依據納入與排除標準進行文獻的篩選及資料的提取，由第三者協(xié)商決裁分歧。資料提取包括：作者及發(fā)表年份，研究地區(qū)，診斷標準，樣本來源，樣本量及病例數，研究起止時間，涉及的體質類型，運用Excel 軟件對資料進行統(tǒng)計整理。

1.5 文獻的質量評價

由2 名研究者分別對文獻質量進行評價，由第三者評判分歧。隊列研究及病例對照研究采用 紐 卡 斯- 渥 太 華 量 表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS） 進 行 評 價[6]， 橫 斷 面 研 究 則 按照美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（Agency for HealthcareResearch and Quality，AHRQ）[7]的條目，同時剔除不符合本研究設計的部分條目，以柱狀圖展示質量評價結果。

1.6 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3 軟件進行數據分析，用I2檢驗探究納入研究間的異質性。若P＞0.05 且I2 ＜50%，說明其異質性較小，則采用固定效應模型分析；若P ≤0.05 或I2 ≥50%，說明其異質性較大，采用隨機效應模型分析。根據各研究 的95% 可 信 區(qū) 間（95% confidence interval，95%CI）繪制森林圖（forest plots），以OR（odds ratio）的對數值為橫坐標，以OR 對數值標準誤的倒數為縱坐標繪制漏斗圖（funnel plots）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經檢索，共檢索到743 篇相關文獻，排除其中重復及無關文獻433 篇；初篩剔除277 篇（包括單一體質研究文獻17 篇、綜述文獻5 篇、特定人群研究文獻29 篇、其他文獻226 篇）；通讀全文后，剔除25 篇（包括對照組缺失文獻20 篇、重復發(fā)表文獻1 篇、無法獲取數據文獻2 篇、樣本量過少文獻2 篇），最終納入中文文獻8 篇[8-15]。

2.2 納入文獻的基本情況

納入的8 篇中文文獻中共涉及失眠病人5117例、對照組研究對象4222 例，8 篇文獻均為橫斷面研究，研究地區(qū)包括全國大部分省區(qū)及部分華人聚居地區(qū)，無地域偏向。8 篇文獻的樣本來源多樣，大部分采取隨機抽樣法抽取病例。8 篇文獻中失眠的診斷標準采用CCMD-3、ICD-10、ICSD-3 等公認的診斷標準，且研究時間不固定在特定范圍，其中有2 項研究明確表示體質存在兼夾。見表1。8 篇文獻的質量較為一般。見圖1。

圖1 文獻質量平均系統(tǒng)圖

表1 納入文獻的基本情況

2.3 中醫(yī)體質的Meta 分析結果

對納入的8 篇文獻均進行橫斷面分析，其中平和質（I2=89%，P＜0.00001）、陽虛質（I2=54%，P=0.03）、氣虛質（I2=87%，P＜0.00001）、濕熱 質（I2=52%，P=0.04） 表 現 出 明 顯 的 異 質性，采用隨機效應模型分析；陰虛質（I2=0%，P=0.77）、痰濕質（I2=36%，P=0.14）、血瘀質（I2=42%，P=0.12）、氣郁質（I2=45%，P=0.08）、特稟質（I2=0%，P=0.67）未顯示出明顯的異質性，采用固定效應模型進行Meta 分析。進行Meta 分析的結果顯示，失眠人群更易出現的體質 為 陽 虛 質（OR=4.18，95%CI ：1.40 ～2.75，P＜0.0001）、 陰 虛 質（OR= 1.69，95%CI ：1.39 ～2.04，P ＜0.00001）、氣郁質（OR= 2.68，95%CI ：2.27 ～3.17，P＜0.00001），而平和質（OR=0.10，95%CI：0.11 ～0.32，P＜0.00001）是失眠人群的保護體質，氣虛質（OR=1.23，95%CI：0.62 ～2.43，P=0.05）、特稟質（OR=1.24，95%CI ：0.94 ～1.63，P=0.12）的差異則無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 中醫(yī)體質的Meta 分析結果

2.4 發(fā)表偏倚分析

將陰虛體質Meta 分析繪制成漏斗圖，圖形基本左右對稱，無明顯發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 陰虛體質Meta 分析的漏斗圖

3 討論

3.1 偏頗質與失眠的關系

中醫(yī)學認為，陰陽失衡，不能互相交通與制約，是失眠的主要病機?！饵S帝內經·靈樞·口問》中說：“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半則行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！闭f明睡眠是人體陰陽隨著天地之陰陽消長的變化，正常睡眠是陰陽運行平衡的結果[16]。若陰陽運行失衡，陰不斂陽，陽浮于外，陰陽不能按時出入機體，則可能出現睡眠障礙。陽虛、陰虛體質人群由于體內陰陽失衡，易發(fā)生陰陽失交、出入失常，故更易發(fā)生失眠，這與本研究的分析結果相符合。研究發(fā)現，氣郁體質者因自主神經活性、交感神經和副交感神經的平衡能力都較差，導致了一系列情緒不穩(wěn)定的癥狀，更易發(fā)生失眠[17]。中醫(yī)學認為，氣郁質是長期情志不暢、氣機郁滯而形成的以情志抑郁、憂慮脆弱、煩悶不樂為主要表現的一種體質狀態(tài)。氣郁質的人常因肝郁氣滯、善太息而導致氣機運行不暢，或因憂郁脆弱、多思多疑，勞血傷神而致失眠。

3.2 不足與展望

近年來隨著人們生活壓力的增加及夜間生活的增多，越來越多的人出現了睡眠問題。現階段，許多學者均研究了失眠與中醫(yī)體質的相關性，但由于樣本量、設計方式不同、地區(qū)差異等問題，導致研究結果并不完全一致。通過Meta 分析將不同研究進行合并，可得出較為一致的結論。本研究中我們經Meta 分析發(fā)現，陽虛質、陰虛質、氣郁質可能是失眠患者更易出現的體質，平和質則可能是失眠的保護因素，失眠患者的體質與失眠病程可能存在相關性。這提示臨床上在防治失眠時，可從中醫(yī)體質學角度入手，根據患者的體質特點采取有針對性的體質調理方案。然而，鑒于大部分原始研究質量不高，設計有缺陷，今后仍需更大樣本、更高質量的臨床研究為體質與失眠相關研究的系統(tǒng)性評價提供更可靠的數據來源，進而為臨床診療工作提供更有價值的循證醫(yī)學依據，更好地發(fā)揮中醫(yī)體質學在治未病中的作用。