TDABC結合LSS應用于門診診療服務項目成本管理研究

■蔡月飛

（嘉興市中醫醫院）

1 引 言

筆者所在醫院門診診療服務項目業務結構特征：藥品、醫技檢查比例較高；醫療服務項目的成本特征：人力資源成本率占比高；醫療服務項目的獲利特征：過度依賴中藥、醫技檢查項目。醫院在門診診療服務過程中，除中藥、醫技檢查項目之外的其他項目如診察費、治療費等，并不能彌補每一位病人，從進入醫院開始隨著時間流逝而消耗的人力、能源、其他財產物資等成本。服務項目收費價格與成本的不均衡狀態,給醫院持續健康經營帶來了特別風險。因此對門診診療項目的人力資源等的成本管理,格外重要。

2 時間驅動作業成本法結合精益六西格瑪分析門診診療服務項目作業流程

傳統ABC作業成本法應用和核算非常復雜、耗時,規模較小的中小型醫院并不適用[1]。時間驅動作業成本法（Time-Driven Activity-Based Costing，TDABC），應對門診診療項目的人工知識密集型特點、時間又是人力成本消耗的關鍵因素，提供了一套經濟解決方案[2]。醫院的門診醫療服務項目追求低成本，不可避免的會忽略病人對門診診療服務項目質量的要求，低成本與高質量本身是一對“矛盾體”。精益六西格瑪（Lean Six Sigma，LSS）是精益生產與六西格瑪管理的結合，不是精益生產和六西格瑪的簡單相加，而是二者的互相補充、有機結合[3]。時間驅動作業成本法結合精益六西格瑪應用門診診療服務項目成本管理的研究，試圖實現精細層次上的成本和質量管理,合理配置資源，克服單緯度管理的不足。最終目標為：門診診療服務項目降低成本的同時質量不變甚至有所提高。

2.1 建立門診診療服務項目質量管理六西格瑪模型

首先建立門診診療服務質量管理六西格瑪的DMAIC模型。保證持續改進質量的前提下，穿插TDABC作業成本法中增值作業、非增值作業分解，精益管理各類工具運用。

2.2 運用TDABC對門診診療服務項目作業流程分解

運用TDABC對醫院門診診療服務過程剖解，劃分增值、非增值作業，分析各作業環節時間浪費的表現形式（圖1）。

圖1 醫院一般門診診療服務TDABC流程圖

2.3 精益管理分析門診診療服務過程

利用精益管理魚骨圖等形式分析病人在醫院就診過程中“就診等待時間長、成本高的浪費”主要影響因素。

3 LSS定性管理門診診療作業項目，TDABC定量計算門診診療服務項目作業成本

3.1 運用精益管理ECRS法則定性選擇門診診療作業項目

精益ECRS法則總的原則：對不合理、多余又非增值作業取消,無法取消又必要的非增值作業嘗試合并,對取消、合并之后的作業進行重排,最后經過取消、合并、重排之后作業考慮能否機器替代[4]。

取消中午停診；當前筆者所在醫院某常規工作日各時段門診病人流量，很明顯中午漫長的停診時間，帶來了很大的病人、設備、能源等待的時間浪費。取消中午漫長的停診時間，運用Matlab軟件模擬門診服務過程中病人的時段流量,全天候病人流量變得平滑，消除了中午漫長等待導致的時間浪費。

圖2 醫院取消中午停診后前門診病人時段流量模擬圖

合并預約和排號作業；病人直接到候診室候診， 且在候診室通過就診卡扣取掛號費等，消除在院掛號等候時間和排號時間的浪費。

制定協定、復查病種預檢機制，重排作業流程；必要的醫技檢查作業于醫生接診前已完畢，消除醫技檢查往返的時間浪費、劃價往返等時間浪費。

用顆粒劑替代傳統中藥飲片,機器自動配藥替代人工；消除中藥配藥、抓藥等待的時間浪費；

3.2 運用TDABC作業成本法計算時間產能利用率和產能成本率

筆者所在醫院采用的一天一排或上、下午排班模式，不可避免在低門診流量時段時間產能利用率較低[5]。表1，表2門診科室按天排班,全天時間產能利用率僅56%，常門診正高級醫生平均年人力成本約50萬元，診療作業人力資源時間產能成本率高達每分鐘10.63元；副高級醫生診療作業人力資源時間產能成本率高達每分鐘8.50元；中級醫生診療作業人力資源時間產能成本率高達每分鐘6.38元；初級醫生診療作業人力資源時間產能成本率高達每分鐘4.25元。按天排班時間產能利率較低,導致較高的時間產能成本率，同時較低的診察項目、治療項目收費難以匹配較高的時間產能成本[6]。

圖3 醫院協定病種、復查流程圖

表1 門診科室按天排班時間產能利用率計算表

表2 門診科室分時排班后時間產能利用率計算表

表3門診科室根據工作日病人的流量特征，分時排班之后時間產能利用率高達82%，產能利用率提高了26%。分時排班使時間產能利用率的上升，能消除門診醫護人員、設備、能源在低流量時段閑置的浪費，降低產能成本率,從而降低門診診療項目，治療項目等的成本[7]。

表3 門診科室分天和分時排班時間產能成本率計算表

3.3 設置相應管理部門，配備專業人員

設置門診LSS質量管理委員會，成員由門診病人代表、醫生代表、醫院質管部門代表組成，從質量管理方面審查門診服務流程變更的可行性。

設置門診TDABC成本管理委員會,成員由醫院成本核算人員、門診管理人員、院領導組成，從成本管理方面審查門診服務流程變更的可行性。

LSS質量管理委員會和TDABC成本管理委員會兩部門互補協調、統籌兼顧。

4 結 語

TDABC結合LSS是一個大膽的嘗試，兩者出現于本世紀初，屬于比較“潮”的工具。在門診診療項目成本管理中LSS定性取舍、整合、替換流程作業項目；TDABC作業成本法定量計算分析改進成果；兩者相輔相成，必然會在門診診療服務項目成本管理方面引起化學反應。達到醫院所追求門診診療服務項目低成本，同時質量不變甚至有所提高的目標。