不同黏度骨水泥經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效性與安全性Meta分析

卜獻忠，卜若晨，卜保獻，秦百君，麥威，萬通，蔣志雄，鐘遠鳴

1.廣西中醫藥大學研究生學院，廣西 南寧 530001；

2.海南醫學院，海南 ?？?570102；

3.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南 洛陽 471002；

4.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023

骨質疏松性椎骨壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質疏松癥疾病中最常見的并發癥之一，隨著社會老齡化的步伐加快，OVCF的發病率逐年上升[1]。OVCF患者選擇保守治療時面臨諸多并發癥，這些并發癥嚴重影響著OVCF患者的身體健康[2]。相反，經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)憑借其獨特的精準化優勢正逐漸在脊柱外科領域推廣。因此PKP被業界認為是治療OVCF的首選方案[3-4]。骨水泥是PKP治療OVCF的常用固定材料，但關于治療OVCF采用何種黏度骨水泥尚無明確指南。有學者認為高黏度骨水泥經椎體成形術治療OVCF在緩解術后疼痛、縮短手術時間、減少骨水泥滲漏率方面優于低黏度骨水泥[5]，但也有學者認為兩者在治療OVCF方面無明顯區別[6-8]。目前，PKP中選用高黏度骨水泥治療OVCF能否提高治療的有效性與安全性方面尚無系統評價。因此，本研究收集了相關的隨機對照實驗(randomized controlled trials，RCT)文獻，旨在通過Meta分析的方法評價高低黏度骨水泥在PKP中的有效性和安全性，以期為臨床實踐提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)研究類型：已發表的RCT文獻；(2)研究對象：關于OVCF 具備明確的診斷標準，骨折責任椎體不限，但必須具備明確手術適應證；(3)干預措施：研究組在PKP 中采用高黏度骨水泥；對照組在PKP中采用低黏度骨水泥。(4)結局指標：①術后視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Score，VAS)；②Oswestry 功能障礙指數問卷表(Oswestry Disability Index，ODI)；③術后傷椎高度；④Cobb 角；⑤骨水泥注入量；⑥手術時間；⑦骨水泥滲漏；⑧其他并發癥(除骨水泥滲漏外)。

1.2 排除標準 ①研究類型為非RCT；②綜述、評論、病例報道、會議論文、學位論文等；③非OVCF型的椎體骨折；④重復發表的文獻；⑤數據存在錯誤、相關資料欠完整者。

1.3 文獻檢索 計算機檢索自建庫至2021 年4月18日收錄在VIP、CNKI、Wang fang、Pubmed、CΒM、Cochran Library等數據庫的相關文獻，檢索文獻語種、地區均不限。中文檢索詞：高黏度骨水泥、低黏度骨水泥、不同黏度骨水泥、骨質疏松癥、椎體骨折、椎體成形術；英文檢索詞：bone cement、bone Pastes、vertebral fractur、osteoporotic vertebral compression fractures、OVCF、osteoporosis、percutaneous kyphoplasty、PKP。Google、百度等搜索引擎及手工檢索作為輔助手段，從而追查納入研究的參考文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取 由兩位脊柱外科醫生各自進行文獻檢索，導入Note Express軟件，剔除重復文獻，對文獻題目及摘要進行粗略地閱讀，下載符合標準的文獻，并詳細閱讀全文。文獻篩選、提取資料的過程中實行交叉核對，如遇分歧則兩者協商決定。文獻資料提取：第一作者、文獻發表時間、樣本量、性別與年齡、隨訪時間、觀察指標等。

1.5 方法學質量評價 采用Cochrane 系統評價手冊(Version 5.1.0)推薦的評估方式對文獻質量進行評價，評價內容包括隨機分組、方案隱匿、分配盲法、測量盲法、結果完整性、選擇性報告及其他偏倚，逐條按照“低風險”、“不清楚”、“高風險”判定[9]。

1.6 統計學方法 Meta 分析運用RevMan 5.3 軟件進行。計數采用相對危險度(RR)，計量采用均數差(MD)，療效分析統計量為兩者95%CI，檢驗對研究結果進行異質性檢驗采用χ2檢驗，若P＞0.10、I2＜50%，提示研究結果間無統計學異質性，Meta分析采用固定效應模型進行；反之則采用隨機效應模型進行Meta 分析，P＜0.05為差異有統計學意義。若結局指標存在異質性則進行敏感分析及發表偏倚分析，當P＞0.05時可認為存在發表偏倚的可能性小。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 根據檢索詞進行初步檢索，共檢索出572 篇，剔除重復文獻、閱覽題目及摘要，閱讀全文后，最終納入12 個RCT[6-7，10-19]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及偏倚風險評估 12個RCT[6-7，10-19]均為中文文獻，未檢索到符合要求的英文文獻，共納入1 089個病例，其中研究組544例，對照組545 例。12 個研究術前的基線情況均一致，納入文獻一般特征見表1。11 篇文獻[6-7，10-17，19]描述了隨機分配的具體方法，如隨機數表法、隨機抽簽法、隨機雙盲法等。1 篇文獻[18]僅提及隨機二字，未說明具體方法。12 篇文獻[6-7，10-19]均未對分配隱藏、盲法實施情況進行描述。6 篇文獻[6，11，13，16，18]對隨訪情況進行了描述，6 篇文獻[6，10，12，14-15，19]未描述隨訪情況。1篇文獻報道了病例脫落情況[13]。納入研究的風險偏倚評估見圖2。

圖2 偏倚風險總結圖

表1 納入文獻一般特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后VAS評分 7項研究[6-7，10-13，19]報道了術后VAS 評分的變化，各研究間存在統計學異質性(I2=86%，P＜0.05)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明，術后研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(MD=-0.43，95%CI：-0.67～-0.19，P＜0.01)。進一步亞組分析結果顯示，術后1 周VAS評分(MD=-0.21，95%CI：-0.47～0.05，P ＞0.05)，術后3 個月VAS 評分(MD=-0.51，95%CI：-0.81～-0.21，P＜0.05)，見圖3。

圖3 術后1周、3個月VAS評分的Meta分析結果

2.3.2 術后ODI 評分 8 項研究[6-7，10-13，17，19]分析了術后ODI評分的變化情況，各研究間存在統計學異質性(I2=93%，P＜0.000 01)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明，術后研究組ODI 評分低于對照組，差異有統計學意義(MD=-3.89，95%CI：-6.32～-1.47，P＜0.01)。進一步亞組分析結果顯示，術后1周ODI評分(MD=-0.42，95%CI：-2.39～1.55，P＞0.05，術后3個月ODI評分(MD=-5.06，95%CI：-7.89～-2.22，P＜0.05)，見圖4。

2.3.3 術后傷椎高度 3項研究[11-12，17]評價了術后3 個月恢復傷椎高度的變化，各研究間存在統計學異質性(I2=91%，P＜0.000 1)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明，研究組恢復傷椎高度高于對照組，差異有統計學意義[MD=3.01，95%CI(1.15，4.86)，P＜0.01]，見圖5。

圖5 術后3個月傷恢復椎高度的Meta分析結果

2.3.4 術后Cobb 角 7 項研究[6-7，10-12，17，19]報告了術后Cobb角的變化情況，各研究間存在統計學異質性(I2=96%，P＜0.000 01)，采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果表明，術后研究組Cobb 角小于對照組，差異具有統計學意義(MD=-1.78，95%CI：-2.08～-1.48，P＜0.01)。進一步亞組分析結果顯示，術后1 周Cobb 角(MD=-0.37，95%CI：-0.93～0.20，P=0.21)，術后3 個月Cobb 角(MD=-2.32，95%CI：-2.67～-1.97，P＜0.05)，見圖6。

圖6 術后1周、3個月Cobb角的Meta分析結果

2.3.5 骨 水泥注 入 量 5 項 研究[6-7，11，13，17]評 價了OVCF 患者PKP 中骨水泥注入量，各研究間不存在統計學異質性(I2=12%，P=0.33)，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果表明，研究組的骨水泥注入量低于對照組，差異具有統計學意義(MD=-0.18，95%CI：-0.34～-0.02，P＜0.05)，見圖7。

圖7 骨水泥注入量的Meta分析結果

2.3.6 手術時間 4 項研究[6-7，13，17]分析了PKP中所用的手術時間，各研究間存在統計學異質性(I2=95%，P＜0.000 01)，采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果表明，研究組所用的手術時間少于對照組，差異有統計學意義(MD=-6.91，95%CI：-12.84～-0.99，P＜0.05)，見圖8。

圖8 手術時間的Meta分析結果

2.3.7 骨水泥滲漏率 12 篇文獻[6-7，10-19]報告了PKP 中骨水泥滲漏的情況，各研究間存在統計學異質性(I2=0.00%，P=0.87)，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果表明，研究組的骨水泥滲漏率低于對照組，差異有統計學意義(RR=0.40，95%CI：0.32～0.51，P＜0.01)，見圖9。

圖9 骨水泥滲漏率的Meta分析

2.3.8 其他并發癥發生率 4 篇文獻[10，14，16，18]評價了PKP中其他并發癥發生率的情況，各研究間不存在統計學異質性(I2=0.00%，P=0.68)，采用固定效應進行Meta 分析。結果表明，研究組的其他并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(RR=0.55，95%CI：0.39～0.78，P＜0.01)，見圖10。

圖10 其他并發癥發生率的Meta分析結果

2.4 敏感性分析 本次Meta 分析共納入12 項研究，以VAS 評分為例進行敏感性分析，經逐一剔除某項研究的方式進行敏感性分析。結果顯示，逐一剔除某項研究后，最終結果并未發生方向性改變。表明術后VAS評分的Meta分析結論具有穩定性和可靠性，見圖11。

圖11 研究組與對照組VAS評分比較的敏感性分析圖

2.5 發表偏倚分析 本次Meta分析共納入12項研究，以VAS評分為例進行發表偏倚分析。分析結果顯示：Egger's 定量檢驗的結果P=0.33，提示存在發表偏倚的可能性較小，見圖12。

圖12 研究組與對照組VAS評分比較的Egger's檢驗

3 討論

PKP治療OVCF具備創傷小、緩解疼痛快[20]、骨水泥滲漏率低[21]等特點，所以臨床中常用PKP 治療OVCF[3，22]，但關于PKP 中選用高低黏度骨水泥治療OVCF的有效性與安全性是否存在差異尚有爭議[6-8，23]。因此，本文通過Meta分析的方法比較在PKP中高低骨水泥的有效性和安全性，以期為臨床應用提高參考。

從有效性上講，在降低術后1周時VAS 評分、ODI評分方面，高低黏度組比較差異無統計學意義。在降低術后3個月時VAS 評分、ODI評分方面相比，高黏度組則均優于低黏度組，說明高黏度組在緩解術后疼痛、改善肢體功能障礙方面優于低黏度組。有研究表明骨水泥能夠對骨折椎體起到固定、修補部分原始破裂椎體、恢復椎體硬度的作用，且在聚合過程中對傷椎感覺神經末梢的毀壞作用與PKP緩解術后疼痛、提高術后生活質量的作用密不可分[24-25]。筆者推測這可能由于術后1周時患者處于臥床期、下地活動較少，傷椎承受身體重力較小，低黏度骨水泥暫時恢復了傷椎高度和Cobb角，暫時減少對傷椎感覺神經末梢的刺激。相反，在術后3個月時患者已正常從事日常工作，傷椎承受身體重力逐漸增加，此時體現了高黏度骨水泥較強的固定、修補部分原始破裂椎體及恢復椎體硬度的作用。高黏度骨水泥能夠充分地恢復脊柱的解剖學形態和功能，能夠持久地抵抗身體重力，長久地減少因椎體壓縮刺激傷椎感覺神經末梢的機會。因此，與高黏度骨水泥組相比，高黏度骨水泥組的術后3個月VAS 評分、ODI評分更低。研究表明低黏度骨水泥在恢復椎體高度方面優于高黏度骨水[8，26]。本次Meta分析表明在術后3個月時高黏度組的傷椎恢復高度明顯優于低黏度組，在術后3 個月時Cobb角明顯小于低黏度組，而術后1周兩組Cobb角相比，差異無統計學意義。這些表明在改善術后傷椎高度、Cobb角方面，高黏度組優于低黏度組。研究表明術后傷椎椎體高度的恢復情況和脊椎后凸Cobb角的矯正程度是評價椎體成形術是否成功的兩項重要指標[27]。鐘遠鳴等[28]認為骨水泥在傷椎體內的彌散程度與椎體強化度、剛度和力學支撐均衡性有關。王旭剛等[29]推測高黏度骨水泥改善椎體后凸Cobb角和促進傷椎高度恢復與高黏度骨水泥注入傷椎內可實現瞬時良好機械支撐、增加彌散均勻程度有關。筆者認為這可能是由于術后1周時患者處于臥床期、下地活動較少，低黏度骨水泥能暫時恢復了傷椎高度及Cobb角，但在術后3個月時患者已回復正常的社會活動，隨著生活中前屈彎腰的頻次增加，經低黏度骨水泥治療OVCF 的椎體高度可能出現壓縮，尤其是傷椎前緣高度、Cobb角也隨之增大。相反，高黏度骨水泥可以有效地填充骨與置入物空隙或骨腔，增加傷椎的強度和硬度，從而提高傷椎的生理承載能力，有效地抵抗身體重力對傷椎椎體的壓縮，進一步持久地維持傷椎高度和良好術后Cobb角。研究表明在手術時間方面，高黏度組所用的手術時間少于低黏度組[6，23]。這可能是由于高黏度骨水泥具有較好的瞬時高黏度的特點，從而減少了骨水泥自身凝固所需的時間。有學者認為在骨水泥注入量方面高黏度骨水泥與普通或低黏度骨水泥的注入量相當[29-30]。本次Meta 分析結果顯示在骨水泥注入量方面，高黏度組所需要的骨水泥注入量少于低黏度組。研究顯示椎體的最佳生物力學效果與骨水泥填充量不成正比。相反，過多的骨水泥注入會增加注射壓力，增加骨水泥滲漏風險[31]。研究表明骨水泥彌散的形態特征在一定程度上會對椎體成形術的臨床效果產生影響[32]。筆者認為高黏度骨水泥具有較好的彌散性，較少的高黏度骨水泥也能達到理想的骨水泥彌散形態特征，同時降低了骨水泥滲漏的風險。

從安全性上看，本次Meta分析結果顯示高黏度組的骨水泥滲漏率優于低黏度組，但也有研究表明在預防骨水泥滲漏方面高黏度骨水泥與普通或低黏度骨水泥的效果相當[33]。骨水泥在體內的滲漏與多種因素有關，最直接的因素是骨水泥的黏稠程度[34]。流動性和黏度是骨水泥的重要屬性，骨水泥的黏度直接影響其彌散速度和充盈程度[35]。有學者認為椎體內骨水泥彌散分布情況是影響臨床療效、并發癥發生與否的一個重要因素[36]。馬建華等[37]研究表明高黏度骨水泥彌散多呈實心團塊狀，而低黏度骨水泥呈蜂窩狀。因此實心團塊狀的骨水泥彌散形態可能是高黏度骨水泥滲漏率較低的主要因素。筆者推測這可能是由于高黏度骨水泥具備的瞬間高黏度、低聚合溫度及注射時間長等特點[38]，使高黏度骨水泥的可控性增強、流動性減弱，彌散均勻，骨水泥沿疏松的骨小梁及不完整的上下軟骨終板間的流動力量減弱，難以突破上下終板，從而減少骨水泥滲漏。本次Meta 分析結果顯示在其他并發癥發生率方面，高黏度組明顯優于低黏度組。文豪等[39]認為骨水泥凝固時放熱的熱損傷及其占位引起的血管栓塞、機械壓迫與椎體生物力學改變是骨皮質裂口滲漏與靜脈滲漏的主要原因。筆者推測這可能是由于高黏度骨水泥在注射過程中可獲得理性的彌散形態和低聚合溫度，從而減少骨水泥滲入椎旁的血管、組織導致肺栓塞，或滲入椎管壓迫硬脊膜，或高溫灼傷脊髓、神經的風險。

本研究存在一定局限性：納入的原始研究均為中文文獻，文獻來源及研究地點均為中國，可能存在地域、種族等選擇性差異；因手術由不同手術水平的醫生操作，同時存在主觀結局指標VAS 評分、ODI 評分等，這些可能是導致主觀選擇性偏倚的原因；患者病程不同則早期與延期治療OVCF的臨床療效也存在差異，隨訪時間不一致且部分文獻未描述具體時間，這些都可能是發生其他偏倚的原因。

綜上所述，PKP 中選用高黏度骨水泥治療OVCF具有更高的有效性及安全性。鑒于納入文獻質量及數量有限，上述結論尚需更多高質量、大樣本、多中心的RCT進行論證。