神經刺激儀聯合超聲引導臂叢神經阻滯在小兒肱骨骨折中的應用

薛璋明，韓小東，2

1.西安國際醫學中心醫院麻醉手術中心，陜西 西安 710100；

2.延安大學醫學院，陜西 延安 716000

肱骨骨折是兒童常見的創傷性損傷，約占兒童肘部骨折的10%，好發于6～14 歲，由于兒童骨骼尚未發育完全，又活潑好動，常會受到直接或間接暴力，導致創傷性肱骨骨折發生[1-3]。手法復位和夾板外固定治療是小兒肱骨骨折的傳統治療方式，但術后易發生骨折移位，不利于患兒預后恢復，因此手術治療已成為近年來小兒肱骨骨折的重要方式[4]。患兒由于年齡較小、配合度低，術前麻醉方式的選擇就成為臨床關注和探究的重點[5]。神經刺激儀引導下神經阻滯需依賴于神經干體表投影以及麻醉醫師的臨床經驗，超聲引導下神經阻滯可直接觀察神經走形及藥物注射范圍[6-7]。因此，本研究通過分析神經刺激儀引導、超聲引導及神經刺激儀引導聯合超聲引導三種不同神經阻滯方式的麻醉效果，旨在探究最佳神經阻滯方式并為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月至2021 年4 月于西安國際醫學中心醫院就診治療的156例肱骨骨折患兒為研究對象。納入標準：(1)均經X線檢查確診肱骨骨折，擬行手術治療者；(2)年齡＜14歲；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級在Ⅰ～Ⅱ級；(4)患兒監護人對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能障礙者；(2)對麻醉藥物耐受或過敏者；(3)合并心血管疾病者；(4)免疫功能障礙者；(5)神經阻滯穿刺部位損傷或感染者。采用隨機數表法將患兒分為三組，每組52例。A組患兒中男性28例，女性24例；年齡4～13歲，平均(7.62±1.25)歲；平均體質量(21.36±3.14)kg。Β 組患兒中男性29例，女性23例；年齡4～13歲，平均(7.81±1.27)歲；平均體質量(22.27±3.23)kg。C組患兒中男性27 例，女性25 例；年齡3～13 歲，平均(7.59±1.28)歲；平均體質量(21.47±3.08)kg。三組患兒的性別、年齡、體質量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前均禁食8 h，進入手術室后給予血壓、心率、心電圖等常規監測。術前半小時給患兒肌肉注射阿托品(生產廠家：上海禾豐制藥有限公司；規格：1 mL：0.5 mg；批準文號：國藥準字H31021172)，劑量0.02 mg/kg，建立靜脈通道，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液，密切觀察患兒生命體征。A組患兒采用神經刺激儀引導臂叢神經阻滯：儀器為Stimuplex HNS11(Β.ΒRAUN 公司)，刺激頻率為1 Hz，電流1.5 mA。在患兒鎖骨正中上方1 cm 處，神經刺激針垂直于皮膚刺入神經并緩慢進針，當針尖接近患兒臂叢神經時，上肢肌肉會發生節律性收縮，固定針頭，將電流降低至0.5 mA仍有肌顫，注入麻醉藥物。Β組患兒采用超聲引導臂叢神經阻滯：儀器為Philips HDI-5000 型超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。取仰臥位，充分暴露患兒患肢側頸部。采用彩色多普勒超聲診斷儀探頭在穿刺處掃描，獲取該側臂叢神經橫、縱切面圖像后進行穿刺，注入麻醉藥物，直至完全浸潤各神經分支。C組患兒采用神經刺激儀聯合超聲引導臂叢神經阻滯：先采用彩色多普勒超聲診斷儀探頭在穿刺處掃描定位，并再其引導下置入神經刺激針，到達阻滯位置后將神經刺激針電流降低至0.5 mA仍有肌顫時，注入麻醉藥物。三組患者均在到達麻醉阻滯點后回抽無血、無液后，注入1%利多卡因和0.1%丁卡因混合液，直至完全浸潤各神經分支，劑量為1 mL/kg。

1.3 觀察指標 (1)平均動脈壓(MAP)和心率(HR)：比較三組患兒阻滯前(T0)、阻滯10 min(T1)、阻滯30 min (T2)、阻滯60 min (T3)時的MAP 和HR。(2)神經阻滯完成時間、麻醉起效時間、鎮痛維持時間：記錄三組患兒神經阻滯完成時間、麻醉起效時間及鎮痛時間，并進行比較。(3)麻醉阻滯效果：觀察三組患兒麻醉阻滯效果，根據術中疼痛及輔助用藥情況分為三級：優為切皮及術中患兒安靜無痛且無任何體動，無需追加鎮痛藥物即可順利完成手術；良為術中患兒輕微體動，需靜脈追加部分基礎麻醉藥后方可完成手術；差為術中從切皮開始即有體動明顯，追加基礎麻醉藥無效，需改用全身麻醉才可完成手術。麻醉優良率=(優+良)/總例數×100%。(4)并發癥：觀察并比較三組患兒術中及術后的低血壓、神經損傷、血腫及惡心嘔吐等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間多個時間點測量數據采用重復測量方差分析，多組組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒不同時間點的MAP比較 三組患兒不同時間點的MAP 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患兒不同時間點MAP比較(±s，mmHg)

表1 三組患兒不同時間點MAP比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組Β組C組F值P值例數52 52 52 T0 73.32±5.43 72.61±5.37 72.49±5.68 0.347 0.708 T1 74.14±5.86 72.59±5.23 73.72±6.11 1.012 0.366 T2 72.45±5.51 72.84±5.21 71.53±5.59 0.795 0.453 T3 73.62±5.45 71.97±6.12 72.36±5.84 1.146 0.321 F值0.8415 0.239 1.257 P值0.473 0.869 0.290

2.2 三組患兒不同時間點的HR比較 三組患兒不同時間點的HR比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患兒不同時間點的HR比較(±s，次/min)

表2 三組患兒不同時間點的HR比較(±s，次/min)

組別A組Β組C組F值P值例數52 52 52 T0 103.14±7.21 104.26±7.19 102.68±7.34 0.654 0.522 T1 104.32±7.23 105.01±7.34 103.17±7.18 0.855 0.427 T2 105.08±6.85 103.63±7.43 105.11±6.93 0.744 0.477 T3 105.05±7.42 102.92±7.25 105.12±7.22 1.527 0.221 F值0.833 0.774 1.658 P值0.477 0.510 0.177

2.3 三組患兒的神經阻滯情況比較 三組患兒的神經阻滯情況比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，其中C組患兒的神經阻滯完成時間和麻醉起效時間明顯短于A 組和Β 組，鎮痛維持時間明顯長于A 組和Β組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患兒的神經阻滯情況比較(±s，min)

表3 三組患兒的神經阻滯情況比較(±s，min)

注：與A組比較，aP＜0.05；與Β組比較，bP＜0.05。

組別A組Β組C組F值P值例數52 52 52神經阻滯完成時間18.37±3.54 12.16±2.87 10.45±2.93ab 92.309 0.001麻醉起效時間9.13±2.24 6.75±1.21 5.38±1.13ab 77.457 0.001鎮痛維持時間425.29±15.85 453.63±15.27 461.78±15.32ab 79.584 0.001

2.4 三組患兒的麻醉效果比較 三組患兒麻醉優良率比較差異有統計學意義(χ2=9.273，P=0.010＜0.05)，其中C 組患兒的麻醉優良率明顯高于A 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但與Β 組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患兒的麻醉效果比較(例)

2.5 三組患兒術中及術后的并發癥比較 三組患兒術中及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(χ2=0.496，P=0.443＞0.05)，見表5。

表5 三組患兒術中及術后的并發癥比較(例)

3 討論

小兒天性活潑好動，與成人相比對麻醉相應操作配合度低、依從性差，麻醉效果并不理想，因此選擇效果好、起效快的麻醉方式具有重要意義[8-9]。臂叢神經阻滯是小兒上臂手術常見的麻醉方式，具有操作簡便、鎮痛療效顯著及基本不影響患者呼吸和循環系統等優點[10-12]。傳統臂叢神經阻滯是盲探式操作，阻滯是否成功主要依賴于患兒是否合作或能否準確訴說異感等，故阻滯效果不佳，并且過度追加基礎麻醉可增加呼吸系統循環風險。有研究顯示，小兒上肢手術中神經阻滯不全的發生率可達40%，嚴重影響患兒預后[13]。神經刺激儀操作簡單，僅需鏈接儀器正負極，穿刺插入刺激針并予以調整，在小電流輸出時患者上肢肌顫明顯，即可確定麻醉藥物注射點，具有一定的神經阻滯特異性，并且神經刺激儀不要求直接接觸神經或穿透動脈[14]。但是神經刺激儀定位存在一定的盲目性，對操作醫師的經驗和技術要求較高，從而導致神經定位時間延長[15]。超聲引導下臂叢神經阻滯是在直視狀態下完成操作，可清楚觀察到患者臂叢神經及周圍血管、筋膜、肌肉等組織，從而可縮短定位時間，避免神經損傷，降低穿刺失敗率，保證臂叢神經周圍局麻藥達到最佳擴散范圍，提高阻滯效率[16]。但是超聲引導定位可能受操作者對超聲圖像的主觀認識偏差影響，而神經刺激儀則以肌群誘發顫動為標志，定位更為準確。因此，本研究旨在探究一種最佳臂叢神經阻滯方式為臨床提供參考。

本研究結果顯示，C組患兒MAP、HR均未受到影響，與A組及Β組患兒比較差異均無統計學意義。黃志勝等[10]研究采用神經刺激儀聯合超聲引導神經阻滯在下肢手術中對不同時間點MAP、HR 水平的影響與單獨采用神經刺激儀或超聲引導神經阻滯的效果無顯著差異，與本研究結果相似。在神經阻滯效果中，C組患兒的神經阻滯完成時間和麻醉起效時間均短于A組及Β組，鎮痛維持時間均長于A組及Β組，表明神經刺激儀聯合超聲引導臂叢神經阻滯的效果優于各自單獨引導阻滯的效果，表明神經刺激儀聯合超聲引導臂叢神經阻滯的效果最好。吳天英[17]的研究證實超聲引導小兒臂叢神經阻滯效果要好于神經刺激儀，許荔等[18]研究證實經刺激儀聯合超聲引導臂叢神經阻滯的效果要好于超聲，而本研究結果也驗證了上述的兩項研究。此外，本研究結果顯示C組麻醉優良率最高，但與Β 組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而與A 組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，并且三組患者術中及術后并發癥發生率無明顯差異，表明神經刺激儀聯合超聲引導臂叢神經阻滯麻醉效果更好，安全可靠。聯合引導臂叢神經阻滯的方法通過結合神經刺激儀及超聲優勢，從而達到避免與神經接觸過近引起神經損傷及明確定位神經位置目的，進而保障神經阻滯麻醉效果和操作的安全性。

綜上所述，神經刺激儀聯合超聲引導臂叢神經阻滯在小兒肱骨骨折手術中的應用價值較高，可明顯縮短神經阻滯完成時間和麻醉起效時間，延長鎮痛維持時間、不影響血流動力學，且不增加并發癥發生風險，安全性較高，值得臨床借鑒應用。