喉癌圍手術期快速康復護理研究進展

任海霞

摘要：本文對喉癌圍手術期快速康復護理進展進行概述，總結出快速康復理念在喉癌圍手術期術前護理、飲食護理、健康教育、術后康復活動、有效止痛、延續護理等措施中的應用，旨在優化喉癌圍手術期護理流程，加速機體康復，減少術后并發癥，進而縮短住院時間，提高患者的滿意度。

關鍵詞：快速康復;喉癌;護理;圍手術期;綜述

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫學證據為基礎，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過多學科協作，對圍手術期的臨床路徑予以優化，從而減少應激反應及術后并發癥，縮短住院時間 [1]。其已在外科多個領域廣泛應用，但在耳鼻咽喉頭頸外科，尤其頭頸腫瘤手術尚較少應用;[2]喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的1% ～5%，96% ～98% 為 鱗狀 細 胞 癌[3]。手術仍是喉癌治療的主要手段[4]本研究在查閱文獻的基礎上 對喉癌圍手術期加速康復的相關研究綜述如下。

1、快速康復外科在喉癌圍手術期護理中的發展現狀

ERAS 在頭頸部腫瘤實施中非常重要，Huber 等[5]提出了至關重要的5個核心要素 ： ① 術前、術中及術后多學科經驗豐富的醫護團隊合作; ② 為患者制定個體化的治療方案。及時準確對患者病情進行評估，以指導診療路徑的優先順序; ③對診療過程的精準認知，提高時效; ④ 質量改進方法的嚴格實施。⑤ 可持續的衡量、審計和反饋系統

2、ERAS 相關優化臨床措施的主要方向是多學科協作。

需外科、麻醉科、護理、營養等多學科通力協作[7]張宇等[2]認為面臨圍術期的諸多問題多學科共同協作，為每位患者制定并實施個體化加速康復流程，通過各方處理措施嚴密對接，實現“一加一大于二”的效果，達到醫患雙贏。

3、術前護理

3.1術前宣教 患者術前因擔心手術的效果與安全，害怕術中術后的疼痛及并發癥產生不同程度的恐慌與焦慮情緒，這些負面情緒會造成應激反應，妨礙手術的順利進行與術后康復，因此個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素[8]。

3.2 術前飲食 研究表明惡性腫瘤患者若在術前存在營養不良或免疫抑制，甚至出現惡病質，嚴重影響患者的預后[10]。因此術前應采用營養風險評分進行全面的營養風險評估，當存在嚴重營養風險時首選腸內營養，當口服不能滿足營養需要或合并腸道功能異常時可行靜脈營養支持治療[11]。

3.3術前禁食、禁飲時間 研究表明術前縮短禁食、禁飲時間也是快速康復的重要組成內容，可以降低患者圍手術期的應急反應，降低術后胰島素抵抗的發生率減少靜脈補液量，預防術后惡心嘔吐的發生，增加患者舒適度等[12]。美國麻醉醫師協會（ TheAmerican Society of Anesthesiologists， ASA） 于1999年重新修訂了術前禁食指南，指南規定， 任何年齡患者術前2h可以進不含酒精、含少許糖的透明液體， 如清水、茶、咖啡、果汁等;另有研究表明，與傳統禁食相比， 無不良反應， 相反， 惡心、嘔吐的發生率較低[13]。

4術后護理

4.1飲食護理 喉癌術后患者的吞咽功能受到影響，短期內不能經口進食，加上手術所致的高代謝、失血、疼痛、發熱等加大了機體的營養消耗，從而導致營養不良，引起感染、切口愈合不良或咽瘺等并發癥。因此，術后為患者提供及時科學合理的營養支持十分必要[14]。林意等[15]的研究表明針對患者個體情況和病情需要，制訂和實施個體化鼻飼飲食護理計劃，在保證患者的營養需求的同時，減少了患者腸內營養并發癥的發生。需注意使用封閉的腸內喂養系統，可以降低腸內營養污染的風險，在給予患者腸內營養時，應根據其營養評估結果、胃腸道耐受等情況，動態實時調整營養方案，以保證營養的充足攝入，促進術后恢復。鼻飼方式主要包括分次推注法、間歇滴注法、持續滴注法及定量喂養法[16]。患者的吞咽功能逐漸恢復時，對患者進行吞咽訓練的食物需要從團塊食物過渡到半流食食物以及水與流食。在對患者進行飲食安排時，患者的食物主要以高蛋白、高維生素的食物為主[19]。

4.2 疼痛護理 術后早期有效的鎮痛有助于患者咳嗽排痰、提前下床活動、促進胃腸蠕動、改善失眠、焦慮、恐懼、憂郁情緒等[20]。多模式鎮痛可以提高術后鎮痛效果并減少鎮痛藥物用量，多模式鎮痛的目標是： 使得運動疼痛得到有效控制（ 動態 VAS 評分 <3分）[21]。研究表明多模式鎮痛聯合應用不同類型鎮痛藥物及方式，鎮痛效果確切，同時達到減少阿片類藥物使用量、減少相關不良反應發生、加速患者術后康復的目的[22]。

4.3 早期活動 早期下床活動可促進胃腸蠕動，減少腹脹的發生; 可促進血液循環，有利于切口愈合; 有利于增加肺活量，減少肺部并發癥的發生[23]。術后 4 h 指導家屬幫助患者進行肢 體按摩，全關節活動 4 h 后，協助患者自主活動;術后第 1 天， 要求患者下床活動，白天活動≥ 2 h，活動次數，活動量及時 間依患者具體情況而定;術后第 2 天，協助患者在病房走廊 活動，以后至出院每天下床活動 4～6 h [23]。

5健康教育

喉癌患者可因術后生理結構改變出現交流障礙、以及不了解疾病的有關知識等，從而影響生活質量[24]。因此，正確積極的健康教育干預可改善患者的心理狀態，增強患者對疾病治療的信心，減少癌癥特有的焦慮和壓力從而提高患者的生活質量[25]。照顧者協同護理模式是照顧者為患者提供日常照料，給予心理支持和安慰，患者和照顧者兩者協同合作，共同致力于患者的疾病自我管理和康復訓練計劃。

6 延續護理 喉癌術后病人要承受呼吸、發聲、吞咽功能的改變，從而影響病人的生存質量，因此迫切需要為其提供一系列后續治療和延續性護理，滿足其健康照護及支持性需求[30]。麥貴梅等[31]的研究方案（1）成立延續小組落實組長之制定護理方案并培訓（2）制作患者檔案（3）建立微信群利用微信院內外交流平臺開展延伸護理有專人管理并定時推送疾病相關知識（4）做好隨訪工作。取得了很好成效并提高了護理滿意度;家庭式連續性護理服務，能在患者出院后提供無縫隙貼心護理，確保患者出院后仍能夠得到科學、規范護理指導，以電話、微信和上門等方式與患者交流溝通，及時處理存在的問題，引導患者安全康復鍛煉[32]。

ERAS理念在喉癌圍手術的實施的可行性、安全性和必要性已經初步證實，且各個環節相互作用共同促進患者術后康復，他確實降低患者時間成本和經濟成本，改善患者就醫和圍手術期的體驗，但由于其在喉癌中的應用研究較少，特別是氣管切開護理和氣道管理方面還需要進一步研究以確定效果。

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